Jedným z najzávažnejších zdravotných problémov posledných rokov je zvyšujúci sa výskyt onkologických ochorení u mladších mužov a žien v reprodukčnom veku. Ženy sú najčastejšie postihované v tomto období rakovinou štítnej žľazy, prsníka, krčka maternice, lymfómami, kože a hrubého čreva. U mužov dominujú nádory semenníkov, lymfómy, štítnej žľazy, kože a hrubého čreva. Protinių nádorová liečba - operácia, chemoterapia alebo rádioterapia - významne znižuje šance na otehotnenie. Dnes vieme, že niektoré druhy chemoterapie sú pre pohlavné bunky menej toxické ako iné, no voľba konkrétnej kombinácie liekov musí byť prispôsobená typu nádoru a rozsahu ochorenia.
Prevencia a uchovanie plodnosti pred začiatkom liečby
Najlepšou liečbou neplodnosti v dôsledku protinádorovej liečby je jednoznačne PREVENCIA. Existuje možnosť uchovať svoje pohlavné bunky pomocou špecializovaných metód mrazenia. Proces zachovania plodnosti by mal často prebehnúť ešte pred samotnou liečbou onkologického ochorenia. Pacienti sú v centre asistovanej reprodukcie spolupracujúci úzko so svojím ošetrujúcim onkológom a reprodukčným odborníkom; dôležité je včasné poučenie onkológom o tejto možnosti a odoslanie na konzultáciu do centra asistovanej reprodukcie.
Muži
U mužov s onkologickým ochorením je ideálne zamraziť vzorku spermií ešte pred operačnou liečbou a následnou zabezpečovacou terapiou. Správne uskladnená vzorka môže vydržať desiatky rokov. Ak v ejakuláte nie sú prítomné spermie, je možné vykonať operačný odber z nadsemenníka a získať pohlavné bunky týmto spôsobom. Dôležité však je informovať pacienta a v čo najkratšom čase ho odoslať do centra asistovanej reprodukcie.
Ženy
Pri ženských pohlavných bunkách je to zložitejšie. Získaniu vajíčok predchádza stimulačná liečba (ovariálna stimulácia) v centre asistovanej reprodukcie. Stimulačný protokol zahŕňa podávanie folikuly stimulujúceho hormónu (FSH) vo vyšších dávkach, ktorý zabezpečí rast viacerých folikulov a zvýši počet dozrievajúcich vajíčok. Liečba trvá približne 12 dní a po odbere vajíčok môže pacientka ihneď nastúpiť na onkologickú liečbu. Čas na stimuláciu teda neznamená zásadne oddialenie liečby. Rovnaký protokol sa dá použiť aj po ukončení protinádorovej liečby, no kvalita vajíčok býva citlivo ovplyvnená chemo- a rádioterapiou. Dve základné možnosti sú: zmrazenie vajíčok alebo zmrazenie embryí (ak žena má partnera alebo v prípade partnera sa vajíčka oplodnia a vytvoria sa embryá).
Embryá a vajíčka: sľubné výsledky a špecifiká
Zmrazenie vajíčok ponecháva možnosť ich využitia neskôr. Miera prežitia vajíčok po rozmrazení je vysoká (95 %+) a výhodou je, že pri odbere vajíčok nie sú potrebné spermie. Pri zmrazení embryí sú vajíčka oplodnené partnerovými spermami a vznikajú embryá, ktoré po rozmrazení prežívajú až 99 % buniek. V súčasnosti sú výsledky mrazenia vajíčok a embryí porovnateľné; však pri vajíčkach je užitočné ich získať čo najskôr (optimálne do približne 20-30 rokov života ženy) kvôli vyššej šancii úspešného tehotenstva v budúcnosti.
Problémy s plodnosťou v súvislosti s onkologickým ochorením a liečbou
Osvetlenie prínosu a rizík zachovania plodnosti je dôležité už pred začatím liečby. Informovanosť o rizikách neplodnosti a možnostiach zachovania plodnosti po liečbe pomáha vyrovnať sa s dopadmi na rodinné plány. Plodnosť je komplexným pojem: prirodzená schopnosť otehotnieť, donosiť a porodiť dieťa, ktorá závisí od zdravotného stavu reprodukčného systému muža a ženy. Neplodnosť znamená neschopnosť splodiť alebo donosiť dieťa, spravidla po viac ako 12 mesiacoch pravidelného pohlavného styku, alebo skôr pri veku nad 35 rokov alebo po onkologickej liečbe. Príčiny neplodnosti sú rôzne a nie vždy sa ich podarí objasniť.
Ochorenie a liečba: dopad na plodnosť
Rakovina a jej liečba môžu ovplyvniť plodnosť dočasne (mesiace až roky) alebo trvalo. Tieto dopady závisia od druhu nádoru, zvolenej liečby (chemoterapia, rádioterapia, operácie, hormonálna liečba, cielená liečba, imunoterapia) a od veku a stavu pohlavných orgánov. Chemoterapia môže zabiť rýchlo deliace sa bunky, do ktorých patria aj spermie a vajíčka. Rádioterapia môže poškodiť tkanivá v oblasti reprodukčných orgánov. Hormonálna liečba môže vyvolať menopauzu alebo dočasné zníženie plodnosti. Cielené a imunoterapeutické liečby majú ohlásené dopady na plodnosť menej presne definované a vyžadujú individuálne posúdenie.
Tehotenstvo po liečbe: čo povedať o nájdení vlastného dieťaťa
Po onkologickej liečbe nie je jasné, kedy je najvhodnejšie tehotenstvo. Rozhodnutie je individuálne a závisí od druhu ochorenia, použitej liečby, rizika návratu ochorenia a celkového zdravotného stavu. Z biologického hľadiska u žien pred menopauzou platí, že čím je žena bližšie k prirodzenej menopauze, tým je po liečbe nižšia pravdepodobnosť spontánneho tehotenstva; obnovenie menštruácie po liečbe nemusí korelovať s obnovením ovulácie a plodnosti. Na zistenie aktuálneho stavu plodnosti je nutné vyšetrenie u gynekológa a prípadne zváženie možností asistovanej reprodukcie alebo iných foriem rodičovstva.
Bezpečné tehotenstvo po liečbe: riziká a odporúčania
Podľa súčasných výskumov sa miera prežívania u ľudí, ktorí po prekonaní rakoviny mali deti, nelíšila od ľudí, ktorí ich mali nemať. Ak mali jeden alebo obaja rodičia rakovinu, dieťa má rovnaké riziko ochorenia ako iní. Pri genetickej predispozícii na určitý druh rakoviny môže dôjsť k zvýšeniu rizika, no nie všetky deti musia prebrať chybný gén a existuje možnosť predimplantačného genetického vyšetrenia v rámci asistovanej reprodukcie. Tehotenstvo počas prebiehajúcej protinádorovej liečby je výnimočné a z hľadiska fyziológie nie je úplne vylúčené, ale zvyčajne má nižšiu pravdepodobnosť splodenia dieťaťa a vykazuje vyššie riziko pre vývoj plodu.
Časovanie tehotenstva po liečbe
Odborníci často odporúčajú vyhnúť sa tehotenstvu počas chemoterapie kvôli možnému poškodeniu plodu a rizikám na vývoj. U niektorých hormonálnych terapií môže byť tehotenstvo odložené o 9 mesiacov až 2 alebo 5 rokov podľa typu liečby a odporúčaní onkológa. V prípade tehotenstva po liečbe je potrebné zohľadniť aj možnosť asymetrických rizík a potrebu dohľadu na počas tehotenstva zo strany onkológa a gynekológa. V prípade nástupu tehotenstva počas liečby sa uvažuje o odklade liečby do ukončenia prvého trimestra alebo ukončení tehotenstva z zdravotných dôvodov; po ukončení prvého trimestra sa môže podať niektorá chemoterapia s prestávkou pred pôrodom, alebo odložiť liečbu do prirodzeného ukončenia tehotenstva, v závislosti od ochorenia a rizík.
Muži a ženy: špecifiká a praktické zásady
- U mužov s germinatívnym nádorom semenníkov je vhodné zamraziť spermie pred liečbou; ak nie sú prítomné spermie, môže sa vykonať odber z nadsemenníka. Dôležité je rýchle odeslanie do centra reprodukcie.
- U žien je potrebná stimulačná liečba na získanie vajíčok; časový odstup medzi stimuláciou a začiatkom protinádorovej liečby je možné dodržať v rámci 12-dňového protokolu a nie je potrebné výrazne odkladať liečbu.
- Pri zmrazených vajíčkach je možné uchovať ich po dlhú dobu, pričom prežitie vajíčok po rozmrazení je vysoké (90-97 %). Embryá majú vysokú odolnosť a často prežívajú po rozmrazení až 99 % buniek.
- Po onkologickej liečbe je potrebné zvážiť všetky možnosti - spontánne tehotenstvo, asistovanú reprodukciu, darovanie embryí, vajíčok alebo spermií, adopciu alebo náhradné materstvo (ak je legálne). Niektoré hormonálne citlivé nádory môžu vyžadovať úpravu liečebného plánu vzhľadom na riziká tehotenstva po liečbe.
Špeciálne situácie: tehotenstvo počas onkologického ochorenia a lymfóm
Tehotenstvo počas prebiehajúceho nádorového procesu je výnimočné, no nie nemožné. Lymfóm sa v tehotenstve vyskytuje zriedkavo, avšak pri niektorých typoch - najmä agresívnych lymfómoch - je potrebné okamžite začať liečbu. V počiatočných štádiách gravidity sa riziko teratogénnych účinkov chemoterapie zvyšuje, a preto často lekári preferujú odloženie liečby alebo prerušenie tehotenstva v závislosti od možnosti bezpečného liečenia a štádia tehotenstva. Po pôrode je možné presné stanovenie štádia ochorenia a pokračovanie liečby s ohľadom na zdravie matky i dieťaťa. Dojčenie počas liečby sa vo všeobecnosti neodporúča, ale dojčenie je možné po liečbe pri zachovaní aspoň jedného prsníka.
Praktické kapitoly a tabuľkové poznámky
- Pred liečbou sa odporúča konzultovať s onkológom aj reprodukčným špecialistom o možnostiach zmrazovania vajíčok, spermií alebo embryí.
- Pri výbere spôsobu uchovania plodnosti závisí rozhodnutie od rodinného stavu, prianí a individuálnych rizík.
- Počas tehotenstva alebo dojčenia je potrebné starostlivo plánovať liečby a zvažovať bezpečnosť plodu.
- Každá liečba má svoje výhody a nevýhody, riziká či obmedzenia; žiadny postup negarantuje úspešné otehotnenie alebo bezproblémové tehotenstvo.
Možnosti a odporúčania pre pacientov a ich rodiny
Ak plánujete po liečbe dieťa, dôležité je o tom včas porozprávať s onkológom a gynekológom. Lekár poskytne informácie o nežiaducich účinkoch liečby a rizikách neplodnosti, ako aj o možnostiach zachovania plodnosti (napríklad zmrazenie vajíčok, spermií alebo embryí, hormonálna ovariálna supresia, ochranné techniky zamerané na minimalizáciu poškodenia maternice a vaječníkov, klinické štúdie nových metód, adopcia, náhradné materstvo). Každá voľba má svoje výhody aj nevýhody, pravdepodobnosť úspechu, náklady a časovú náročnosť. Svoje rozhodnutie môžete doplniť aj psychologickou podporou.
Tehotenstvo po onkologickej liečbe je možné a v mnohých prípadoch bezproblémové, no vyžaduje dôkladné lekárske posúdenie a individualizovaný plán. Kritické je otvorenie dialógu s odborníkmi, rešpektovanie vašich súkromných želaní a, ak je to potrebné, zaistenie podpory zo strany duševného zdravia a rodiny. Vždy hľadáme rovnováhu medzi bezpečím matky a dieťaťa a efektívnosťou liečby ochorenia.
