Keď hovoríme o financovaní zdravotníctva, mali by sme najprv hovoriť o výške a štruktúre výdavkov vrátane požadovaného zefektívnenia a previazať ich na ukazovatele kvality. Celkové výdavky by mali byť následne plne prefinancované príjmami, čo zabezpečí platba štátu, ktorá by plnila dorovnávaciu funkciu nad rámec zdravotných odvodov. Takýto systém sme tu už filozoficky mali a zbytočne sme ho opustili. Cieľom tohto blogu je popísať zmeny, ktoré sa udiali v prístupe k rozpočtovaniu štátom plateného poistného s účinnosťou od roku 2024 a porovnať ich s historickým vývojom v tejto oblasti.
Počnúc rokom 2024 je platba štátu daná fixným percentom zo súčinu priemernej mzdy spred dvoch rokov a počtom poistencov štátu. Sadzba je stanovená na 5 %, s prechodným obdobím v rokoch 2024 a 2025 vo výške 4,5 %. Tento systém bol v platnosti do roku 2019, aj keď s inými sadzbami. V rokoch 2020 až 2023 sa spôsob výpočtu platby štátu zmenil na viac transparentný. Platba za poistencov štátu bola definovaná ako plánované výdavky na daný rok mínus prognózovaný výber zdravotných odvodov.
Súčasný spôsob financovania verejného zdravotného poistenia (ZP) bol pred rokom 2020 v účinnosti od reformy v roku 2004, pričom sadzba bola počiatočne stanovená na úrovni 4 %. To, že sadzbu je náročné stanoviť vopred tak, aby zodpovedala reálnym potrebám zdrojov v zdravotníctve, ilustruje aj frekvencia, s ktorou sa muselo meniť na konci roku, respektíve v nasledujúcom roku. Tabuľka 1 ukazuje, že počas obdobia 15 rokov takto nastaveného rozpočtovania sa upravenie sadzby z dôvodu chýbajúcich zdrojov, prípadne iných potrieb, týkalo 13 rokov, pričom zmena sadzby v priebehu roka bola realizovaná sedemkrát. Zároveň platí, že samotná zmena sadzby iba zabezpečovala dostatok zdrojov pre dofinancovanie výdavkových potrieb v aktuálnom roku.
V roku 2020 bola realizovaná väčšia zmena v prístupe k rozpočtovaniu poistného plateného štátom. Išlo o zmenu v spôsobe výpočtu tejto platby. Prestala byť stanovená ako vopred určené percento, ale začala plniť priamo funkciu doplatku zdrojov verejného zdravotného poistenia.
Ak by bol rozpočet na rok 2024 zostavovaný spôsobom platným v rokoch 2020 až 2023, postup jeho prípravy by bol nasledovný. Odhadla by sa očakávaná skutočnosť čerpania výdavkov na zdravotnú starostlivosť v roku 2023 očistená o jednorazové výdavky. Táto báza by sa navýšila o sumu, ktorou by výdavky rástli bez zmeny legislatívy v nasledujúcich rokoch a zahŕňala by aj vplyvy starnutia obyvateľstva. K tomu by sa pripočítali rozhodnutiami stanovené hodnotové a úsporné opatrenia. Platba štátu by bola stanovená ako rozdiel medzi výslednou sumou a prognózou výberu zdravotných odvodov. Spôsob nápočtu by plnil stabilizačnú funkciu v ekonomike. V prípade recesie a poklese výberu zdravotných odvodov od EAO z dôvodu nižšej zamestnanosti by bola platba štátu navýšená a dodatočnými výdavkami by sa podporila ekonomika.
Odborné úvahy o výbere financií a alokácii zdrojov
Diskutovať treba najskôr o výdavkoch a do akých oblastí ich smerovať. V akom pomere zdravotných odvodov a platby štátu sa zdroje na výdavky vyskladajú zohráva iba sekundárnu úlohu. V predchádzajúcich rokoch platilo, že debata bola vo vysokej mieri zameraná na výšku sadzby za poistencov štátu. Systém, ktorý bol v platnosti medzi rokmi 2020 až 2023, umožňoval vo väčšej miere zamerať sa na určenie obálky peňazí, ktorá sa plánuje minúť v nasledujúcich rokoch. Teda debata bola vo väčšej miere o výdavkoch verejného ZP, čo sú práve zdroje pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (na mzdy, prevádzku, materiál, lieky,…).
Fixná výška 5 % znamená v čase rovnomerne rastúci balík pri platbe štátu, avšak zdravotné odvody kolíšu podľa toho, v akej fáze ekonomického cyklu sa ekonomika nachádza. Inak povedané, v dobrých časoch je peňazí v zdravotníctve dočasne veľa, až priveľa, a v čase hospodárskeho poklesu nastáva náhly prepad zdrojov. Ak je peňazí až priveľa, je vysoká tendencia minúť ich neefektívne, lebo nie sú rozpočtované na danú oblasť. Ešte horší príklad je, ak sa dočasne vyššie zdroje použijú na trvalé výdavky, pričom pri spomalení ekonomického rastu na štandardnú úroveň to spôsobí tlak na zdroje sektora.
Naopak, ak príde recesia, peňazí v zdravotníctve je náhle nedostatok z dôvodu vyššej nezamestnanosti, pomalšieho rastu miezd, a teda pomalšieho rastu zdravotných odvodov od ekonomicky aktívnych obyvateľov. Problém nastáva v debate o tom, o koľko v tomto prípade dofinancovať zdravotníctvo cez platbu štátu. Vysokú senzitivitu systému fixnej platby za poistencov štátu na ekonomické výkyvy si môžeme ilustrovať na hospodárskom poklese v roku 2009. Platba za poistencov štátu poklesla len mierne, avšak s poklesom zamestnanosti, a teda výberu zdravotných odvodov od EAO klesli zdroje v zdravotníctve o 9,1 % voči plánovanému rozpočtu.
Na znížené odvody reagovali zdravotné poisťovne šetrením vo výdavkoch na zdravotnú starostlivosť, čo premietli do zmlúv s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, napríklad cez nižšiu valorizáciu miezd. Precisné stanovená obálka peňazí na daný rok umožňuje adresnejšie smerovať zdroje tam, kde sa využívajú najefektívnejšie. Je potrebné viac podporiť všeobecnú ambulantnú starostlivosť na úkor špecializovanej ambulantnej starostlivosti, dať viac peňazí na lieky alebo jednodňovú starostlivosť? Pri pevne stanovenom balíku je dané jasne stanovené rozpočtové ohraničenie a naviac presné smerovanie do prioritných oblastí zdravotnej starostlivosti.
Právny rámec a ľudské zdroje poistencov štátu
Poistenci, za ktorých platí poistné štát, sú definovaní v § 11 ods. 7 písm. a) ZZP. Do skončenia povinnej školskej dochádzky - podľa § 22 ods. 1 školského zákona - žiak skončil plnenie povinnej školskej dochádzky, ak od začiatku plnenia povinnej školskej dochádzky absolvoval desať rokov vzdelávania, alebo dňom 31. augusta príslušného školského roka, do dovŕšenia 26 rokov veku pri sústavnej príprave na povolanie. V texte sa uvádzajú aj ďalšie prípady a výnimky pre študentov, dôchodcov, osoby s ťažkým zdravotným postihnutím a iné kategórie podľa ZZP, vrátane poznámok z roku 2020 o tom, že štát platí poistné aj za poberateľa § 11 ods. 7 písm. d) ZZP a ďalšie subkategórie.
Podľa § 12 ZZP sú stanovené sadzby poistného na zdravotné odvody, pričom do konca roka 2019 platila štát poistné vo výške 4 % z vymeriavacieho základu štátu. Od roku 2020 platba prešla na nový mechanizmus uvedený vyššie a zmeny pokračujú v iných úpravách v roku 2024 a nasledujúcich rokoch. Zmeny podľa novely majú tiež vplyv na SZČO a na ročné zúčtovania, a to vrátane úprav minimálnych základov a koeficientov, ktoré ovplyvňujú výšku odvodov.
V parlamente prešla zmena platieb zdravotných odvodov za poistencov štátu. Zmena mechanizmu spôsobí, že platba štátu na budúci rok klesne na sumu 2 050 813 944 eur a štát si ponechá rezervu vo výške 550 miliónov eur. Na ilustráciu, pri príjmoch od pracujúcich okolo 7 miliárd eur by odchýlka 1,5 % znamenala približne 105 miliónov eur. Opozičné hlasy upozorňujú na neistotu predvídateľnosti financovania a dopady na poskytovateľov a pacientov.
Praktické dôsledky a dopady na verejné financie
V čase ekonomických kríz je tento nový systém udržateľnejší než starý stav, no odborníci upozorňujú, že ide o hranie sa s účtovnými položkami a reálna rezerva štátu spočíva v jeho schopnosti požičiavať si na trhu. Zmeny majú dopad na dostupnosť zdravotnej starostlivosti, na financovanie nemocníc a na rozhodovanie o tom, koľko prostriedkov smeruje do ambulantnej starostlivosti versus nemocničnej starostlivosti. AOPP vyzýva vládu, aby konsolidačné opatrenia nerušili dostupnosť zdravotnej starostlivosti a aby sa zohľadnili potreby poistencov štátu, vrátane seniorov, rodičov na materskej dovolenke a detí.
Podľa odborníkov sú zmeny v platbe štátu vnímané aj cez očakávané dopady na rozpočet, rozvoj zdravotníctva a plány obnovy a odolnosti. Plán obnovy má priniesť aj nové nemocnice a zmeny v procesoch financovania nemocníc na základe diagnóz a výkonov; tieto míľniky sú kľúčové pre čerpanie finančných prostriedkov.
Príklad a súčasné stanoviská v praxi
V roku 2024 sa posilnil tlak na finálne nastavenie platby štátu cez vymeriavací základ a prognózy druhého roku. Sadzba sa v súvislosti s aktuálnymi debatami často uvádza na 5 %, pričom rezerva 550 miliónov eur ostáva strategicky vyčlenená. Odborníci a zúčastnené strany diskutujú aj o tom, či zvýšenie odvodov pre ekonomicky aktívnych poistencov (až na 16 %) je spravodlivé a ekonomicky udržateľné.
- Objekty a doporučenia AOPP: prechod na zvýšené odvody, vyňatie zdravotníctva z úplnej konsolidácie a zvýšenie odvodov already plánované už na rok 2025.
- Výhody pevnej sumy vs. flexibilného balíka: pevný balík umožňuje jasné cielenie, flexibilný balansuje medzi ekonomickými cyklami a potrebami sektora.
- Role štátu pri poistencoch: definície a výnimky za rôzne kategórie poistencov podľa ZZP.
Predstavitelia poisťovní a ministerstiev pripomínajú, že ďalšie zmeny musia zabezpečiť stabilitu financovania a predvídateľnosť pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Zároveň sa zdôrazňuje potreba kontrolovanej a transparentnej alokácie prostriedkov s cieľom zlepšiť dostupnosť a kvalitu zdravotnej starostlivosti pre všetkých poistencov štátu.
Aké sú konkrétne kroky smerujúce k zlepšeniu financovania zdravotníctva a k udržateľnosti systému?
| Oblasť | Otázka | Navrhnuté riešenie |
|---|---|---|
| Výdavky | Kam smerovať | Prioritizovať všeobecnú ambulantnú starostlivosť, lieky, jednodňovú starostlivosť |
| Platba štátu | Udržiavanie stability | 5 % z vymeriavacieho základu so potrebnou rezervou |
| Právny rámec | Poistenec štátu | Preskúmanie kategórií a výnimiek podľa ZZP |