Predčasný pôrod predstavuje významnú výzvu v neonatológii, ktorá si vyžaduje špecializovanú starostlivosť a multidisciplinárny prístup. Nedonosenosť sa hlavnou časťou podieľa na novorodeneckej chorobnosti a úmrtnosti. Deti s neurologickými následkami v neskoršom veku sú veľmi často narodené predčasne. Nezrelý (nedonosený, prematúrny) novorodenec je každý novorodenec narodený od hranice životaschopnosti do ukončeného 37. týždňa života.
Definícia a klasifikácia nedonosenosti
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je za predčasný pôrod považovaný každý pôrod, ktorý nastane pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva. Fyziologické tehotenstvo trvá približne 40 týždňov, pričom termín pôrodu sa počíta od prvého dňa poslednej menštruácie. Nedonosenosť je široký pojem, ktorý zahŕňa predčasný príchod dieťaťa na svet, pôrod od 24. do 37. týždňa tehotenstva.
Predčasne narodené deti sa delia do niekoľkých kategórií podľa gestačného veku:
- Extrémne nezrelý novorodenec: Narodený pred 27. týždňom tehotenstva. Táto skupina predstavuje najzraniteľnejšiu populáciu a vyžaduje vysokošpecializovanú a finančne náročnú zdravotnú starostlivosť v perinatologických centrách. Extrémne nezrelý novorodenec je dieťa narodené pred ukončeným 28. týždňom tehotenstva s hmotnosťou obvykle nižšou ako 1 000 gramov. Tvoria približne 5 % zo všetkých predčasne narodených detí.
- Ťažko nezrelý novorodenec: Narodený medzi 27. a 31. týždňom tehotenstva.
- Stredne nezrelý novorodenec: Narodený medzi 32. a 35. týždňom tehotenstva.
- Ľahko nezrelý novorodenec: Narodený medzi 36. a 38. týždňom tehotenstva.
Hranica životaschopnosti sa vývojom medicíny neustále mení a posúva sa k mladším vekovým a hmotnostným kategóriám. Približne pred 20 rokmi sa v odbornej literatúre uvádzalo, že plod sa považuje za neschopný života, ak má hmotnosť pod 1000g a gestačný vek pod 30. týždeň. Momentálne vo väčšine európskych štátoch je za životaschopné dieťa považované dieťa narodené po ukončenom 24. gestačnom týždni a s hmotnosťou nad 500g. Tieto deti nie sú choré, len sú nezrelé. Majú vyvinuté všetky orgány, ale ich funkcia nie je dostatočná.
Príčiny predčasného pôrodu
Nezrelý novorodenec je priamym výsledkom predčasného pôrodu. Predčasný pôrod predstavuje jeden z najzávažnejších problémov súčasného pôrodníctva. Udáva sa, že vo svete tvoria predčasné pôrody okolo 10% zo všetkých pôrodov. Poznáme okolo 300 rizikových faktorov, ktoré negatívne vplývajú na tehotenstvo, ale ani jeden z nich samostatne nemusí spôsobiť predčasný pôrod.
Nepriame faktory, ktoré môžu viesť k predčasnému pôrodu:
- Predchádzajúci potrat, interupcia, predčasný pôrod.
- Nevhodné sociálno-ekonomické podmienky.
- Malý vzrast matky v kombinácii s nízkou hmotnosťou.
- Nevhodné zamestnanie.
- Vonkajšie vplyvy (fajčenie, drogy, zlá kvalita vody, ovzdušia).
Priame faktory (priamo súvisia s predčasným pôrodom):
- Poruchy placenty zapríčiňujú asi 50% (zlé umiestnenie placenty, predčasné odlučovanie placenty).
- Infekčné príčiny zapríčiňujú 38% predčasných pôrodov. Zápal v pôrodných cestách môže vyprovokovať maternicu k predčasnej činnosti, spôsobiť narušenie plodových obalov s predčasným odtokom plodovej vody a ohrozením novorodenca infekciou.
- Nedostatočnosť hrdla maternice. Skrátenie hrdla môže nastať pri zápale, pri viacpočetnom tehotenstve.
- Materské príčiny (ochorenia matky chronické, akútne, viac v článku Rizikové tehotenstvo).
- Abnormality maternice (prepážky, nádory, malá hypoplastická maternica).
- Abnormality plodu (vrodené vývojové chyby).
- Imunologické príčiny nie sú úplne jasné. Vysvetľujú sa negatívnou reakciou materského organizmu na prítomnosť plodu, ktorý je z jednej polovice pre matkin organizmus cudzí - pochádza od otca. Imunologickou reakciou môže dôjsť k vypudeniu plodu z maternice. Ohrozené je najmä tehotenstvo, kde matka je s partnerom krátku dobu a organizmus matky sa nestihol adaptovať na nový ,,alergén" - spermie.
- Viacpočetné tehotenstvo.
- Úrazy matky namierené hlavne do oblasti brucha, chirurgické zákroky - operácia slepého čreva a i.
- Gynekologické komplikácie: Vrodené chyby maternice, myómy, viacplodové tehotenstvo.
- Infekcie v tehotenstve.
- Krvácanie v prvom a druhom trimestri.
- Ochorenia matky: Pred otehotnením alebo ochorenia, ktoré prinieslo tehotenstvo.
- Poruchy na úrovni placenty.
Hlavné znaky nezrelosti
Extrémne nezrelý novorodenec je charakterizovaný závažnou nezrelosťou všetkých orgánových systémov, ktorá má zásadný vplyv na ich funkciu.
Fyzické znaky nezrelosti:
- Koža: Ťažko nezrelí majú kožu červenú, priesvitnú, chýba mazok, lanugo (jemné chĺpky na chrbátiku a ramenách) je riedke. U ľahšie nedonosených je koža tmavoružová, vidieť je presvitať cievy, mazok je dobre vyvinutý rovnako lanugo, často sú prítomné mierne presiaknutia až opuchy na dolných končatinách.
- Prsné bradavky: Ťažko nezrelým buď úplne chýbajú, alebo sú len naznačené. Ľahko nedonosení majú bradavky vytvorené v priamej závislosti od týždňa tehotenstva.
- Ušné boltce: Sú mäkké, u ťažko nedonosených sa pri ohnutí nevracajú na pôvodné miesto. U ľahšie nedonosených sa vracajú pomaly.
- Pohlavné znaky: Chlapci - testes (vajíčka) nie sú zostúpené. U dievčat - veľké pysky neprekrývajú malé pysky.
- Plosky nôh: Ryhovanie na ploskách nôh buď úplne chýba (u ťažko nedonosených detí), alebo sú vytvorené len hlavné ryhy, alebo je ryhovaná len malá časť chodidla, napr. je ryhovaná iba predná tretina.
Na hodnotenie zrelosti sa používa schéma podľa Ballarda, na základe ktorej sa dá veľmi presne určiť gestačný vek novorodenca. Používa sa najmä tam, kde termín poslednej menštruácie je nepresný, alebo menštruácia bola nepravidelná, alebo žena nebola sledovaná počas tehotenstva.
Funkčné znaky nezrelosti:
- Dýchanie: Dýchacie orgány sú vyvinuté dostatočne, napriek tomu problémy s dýchaním sú najčastejšou príčinou úmrtia a chorobnosti týchto detí. Nedostatočná činnosť súvisí s nedostatkom faktora surfaktant, ktorý zabezpečuje normálnu funkciu pľúc u donosených detí. Viac Syndróm dychovej tiesne.
- Tráviaci systém: Prítomná je spomalená pohyblivosť čriev, deti majú menej tráviacich štiav a enzýmov, pomalý odchod smolky.
- Močový systém: Funkcia obličiek je nezrelá, novorodenec močí približne 1ml na kg a 24 hodín. Moč je riedky, obličky si nedokážu poradiť s veľkou záťažou hlavne minerálov, na druhej strane často dochádza k strate minerálov. Obličky v tomto veku sú zvlášť citlivé na vonkajšie vplyvy, hlavne na nedostatok kyslíka.
- Pečeň: Nezrelá funkcia pečene s nedostatkom enzýmov spôsobuje žltačku, ktorá u nezrelého novorodenca môže byť predĺžená a žlčové farbivo môže dosahovať vyššie hodnoty aj pri normálnej novorodeneckej žltačke.
- Udržiavanie teploty (termolabilita): Vzhľadom na relatívne veľký povrch tela, na tenkú kožu a na chýbanie podkožného tuku, novorodenec nedokáže udržať teplotu tela a je mimoriadne citlivý na každú zmenu okolitej teploty. Novorodenci majú sklon hlavne k podchladzovaniu. Čím menšie dieťa, tým vyššiu teplotu okolia (inkubátora) vyžaduje. Podchladzovanie sa pri stabilnej a primeranej teplote môže byť aj známkou začínajúceho ochorenia.
- Znížená obranyschopnosť: Nezrelý imunitný systém nedokáže účinne bojovať s infekciami.
Čím je ohrozený nedonosený novorodenec
Nezrelý novorodenec má vyvinuté všetky orgány, ale ich funkcia nie je dostatočná. Rovnako obranné mechanizmy nie sú dostatočné. Z toho vyplýva vyššia citlivosť na nepriaznivé podnety z okolia, vyššia citlivosť na nepriaznivé situácie počas pôrodu.
Ochorenia, ktoré sú spojené s nezrelosťou:
- Včasný asfyktický syndróm.
- Syndróm dychovej tiesne.
- Nekrotizujúca enterokolitída.
- Krvácanie do mozgových komôr.
- Apnoické pauzy.
- Bronchopulmonálna dysplazia.
- Otvorená arteriálna spojka.
- Retinopatia nedonosených.
- Hydrocefalus.
- Zápal pľúc, sepsa.
- Termolabilita: Vzhľadom na nízke zásoby podkožného tuku a tenkú kožu si nedokážu udržať telesnú teplotu a majú sklon podchladzovať sa.
- Problémy s dýchaním: K najzávažnejším komplikáciám patrí syndróm dychovej tiesne (RDS), spôsobený nedostatočnou tvorbou surfaktantu. Prejavuje sa úsilným, namáhavým a zrýchleným dýchaním, neadekvátnou výmenou krvných plynov a nedostatočným okysličením krvi.
- Srdcovocievne komplikácie: Obehová nestabilita a výkyvy krvného tlaku, otvorená artériová spojka medzi srdcovnicou a pľúcnicou.
- Krvácanie do mozgových komôr: Hlavnou príčinou je nezrelosť mozgového tkaniva a ciev v okolí mozgových komôr a výkyvy krvného tlaku.
- Problémy s výživou: Spomalená pohyblivosť čriev, menej tráviacich enzýmov a spomalené vyprázdňovanie. Častou komplikáciou je nekrotizujúca enterokolitída (NEC).
- Metabolické a hematologické komplikácie.
- Očné komplikácie: Retinopatia nezrelých novorodencov (ROP) je ochorenie, ktoré postihuje sietnicu vplyvom atypicky sa tvoriacich ciev.
Starostlivosť o predčasne narodené dieťa
U extrémne nezrelých novorodencov možno očakávať rôzne včasné aj neskoré komplikácie súvisiace s nezrelosťou, ale aj morbiditou. Zlepšené prežívanie novorodencov však prináša množstvo, hlavne neskorších, komplikácií. Pre ich včasnú diagnostiku a prevenciu je potrebné poznať základnú patofyziológiu, klinický obraz a možnosti liečby.
Starostlivosť o predčasne narodených novorodencov prebieha v perinatologických centrách. Cieľom je zabezpečiť optimálne podmienky pre ich vývoj a minimalizovať riziko trvalých následkov.
Špeciálna starostlivosť v inkubátoroch:
- Udržiavanie termoneutrálneho prostredia (teplota v inkubátore od 32°C- 35° C podľa veku).
- Zabezpečujú primerané udržiavanie telesnej teploty.
Monitorovanie a podpora:
- Monitorovanie životných funkcií: Sledovanie dýchania, srdcovej činnosti, krvného tlaku a saturácie kyslíkom.
- Podpora dýchania: Podávanie kyslíka, umelá pľúcna ventilácia, aplikácia surfaktantu.
- Nutričná podpora: Dostatočný prívod energie vnútrožilovo. Primeraná dodávka tekutín, prílišné zavodnenie spôsobuje komplikácie. Vnútrožilová výživa, postupné zavádzanie enterálnej výživy.
- Prevencia a liečba infekcií: Dôsledná hygiena, antibiotická liečba. Ochrana pred infekciou (dezinfekcia rúk a iné špeciálne postupy pri ošetrovaní novorodenca).
- Skríningové vyšetrenia: Ultrazvukové vyšetrenie mozgu, vyšetrenie očného pozadia (na vylúčenie ROP), skríningové vyšetrenie krvi.
- Minimálna šetrná manipulácia.
- Včasná diagnostika a liečba infekcií.
- Liečba pridružených ochorení.
Podpora rodičov:
- Vzájomný kontakt koža na kožu, edukácia a zapojenie rodičov do starostlivosti o dieťa.
Hodnotenie veku predčasne narodeného dieťaťa
Lekári sledujú vývoj predčasne narodeného dieťaťa podľa dvojitého "metra" - skutočného a korigovaného veku. Korigovaný vek sa vypočíta tak, že sa od skutočného veku bábätka odpočítajú týždne/mesiace, o ktoré sa narodilo skôr, ako bol predpokladaný termín.
Význam materského mlieka a kolostra
Materské mlieko je považované za zlatý štandard pre výživu novorodencov, najmä predčasne narodených detí. Poskytuje pasívnu imunitu prostredníctvom materských protilátok. Kolostrum je tekutina produkovaná mliečnymi žľazami tesne pred a po pôrode, ktorá obsahuje rastové faktory, imunoglobulíny a taurín. Doplnenie kravského kolostra u predčasne narodených detí môže pozitívne ovplyvniť reguláciu metabolizmu, stimuláciu črevných funkcií a imunitu.
Prepustenie z nemocnice a následná starostlivosť
Hmotnosť, pri ktorej sa predčasne narodené deti prepúšťajú, je zvyčajne 2 200 g. Budúcnosť predčasne narodeného dieťaťa sa nedá dopredu určiť. Mnohé deti hravo doženú svojich rovesníkov, iné si vyžadujú náročnejšiu starostlivosť aj v neskorších rokoch. V SR existujú pri každom perinatálnom centre ambulancie rizikového novorodenca. Tieto ambulancie sú špecializované na sledovanie rizikového novorodenca a tým aj predčasne narodeného novorodenca. Ich úlohou je riešiť odchýlky prípadne odhaliť nové nepriaznivé situácie vo vývoji dieťaťa po jeho prepustení z novorodeneckého oddelenia a riešiť ich v spolupráci s príslušnými špecialistami.
Miera ich mortality a morbidity sa počas posledných desaťročí mimoriadne znížila. Zlepšené prežívanie novorodencov však prináša množstvo, hlavne neskorších, komplikácií. Cieľom práce je sumarizovanie najčastejších ochorení extrémne nezrelých novorodencov s dôrazom na význam pri následnej starostlivosti po prepustení.
tags: #nedonoseny #novorodenec #sa #vyznacuje