Vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni (VšZP) sa od 1. apríla 2016 uľahčil proces úhrady výkonov asistovanej reprodukcie. Poisťovňa v súlade s platnou legislatívou neudeľuje vopred súhlas s úhradou IVF pre liečbu na Slovensku, čo znamená, že poistenky sa nemusí pýtať na schválenie výkonu; úhrada prichádza po posúdení zdravotnou poisťovňou podľa aktuálnych pravidiel. V prípade cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (ČZS) v inom členskom štáte EÚ sa musí súhlas s úhradou získať pred začiatkom cyklu a zahájením podávania liekov súvisiacich s IVF.
Podľa Nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z. (v zmysle § 3 ods. 10 zákona č. 577/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Zoznam chorôb) sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzajú najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do dovŕšenia 39 rokov života. Uplatnenie hraníc veku a indikačných dôvodov je uvedené aj v prílohe č. 2. časť V.; pre cezhraničnú zdravotnú starostlivosť platia identické podmienky ako v SR.
Čo to znamená v praxi pre slovenských poistencov?
VšZP nevyžaduje vopred schválenie úhrady na liečbu IVF na Slovensku; poistenky sú chránené zákonom a úhrady sa vyplácajú v súlade s platnou legislatívou. Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti však musí byť pred začiatím cyklu IVF udelený súhlas zdravotnej poisťovne. V prípade liekov a ďalších súčastí IVF v zahraničí platí, že súhlas sa vzťahuje aj na úhradu liekov podľa kategorizácie, ktoré poistenky uhradili v inom členskom štáte EÚ. Ak ide o činnosť v SR, podmienky úhrady, vrátane doplatkov a výšky spoluúčasti, sú konkrétne upravené platnými predpismi a zmluvami s centrami asistovanej reprodukcie.
V prípade potreby cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (ČZS) musí byť výkon schválený vopred a na žiadosť o udelenie súhlasu sa používajú tlačivá a postupy uvedené v zákonoch a vyhláškach (napr. tlačivo Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z.). Po schválení je možné realizovať výkon IVF v inej krajine EÚ so súhlasom poisťovne a po splnení všetkých podmienok sa plnia nároky na preplatenie.
ŠPECIALISTI - Všetko čo potrebujete vedieť o umelom oplodnení 1/2
Podmienky úhrady a rozdelenie nákladov
- Podľa súčasných pravidiel sa na úhradu IVF vzťahuje maximálne tri cykly u ženy do 39 rokov (39 rokov a 364 dní).
- V prípade Slovenska sa viac častí liekov a výkonov plne nehradia; doplatky sa vzťahujú na mikromanipulačné techniky, mrazenie embryí a predimplantálne genetické vyšetrenie embryí.
- Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje aj doplatky do 450 EUR na 4. cyklus IVF v niektorých prípadoch (napr. poškodenie vajíčkovodov či iné závažné príčiny neplodnosti).
- Pri cezhraničnej starostlivosti musí byť výkon schválený vopred a súhlas sa vzťahuje na lieky potrebné na začatie hormonálnej stimulácie.
- Pred začiatkom cyklu IVF v zahraničí je potrebné vypracovať a priložiť žiadosť o súhlas spolu s prílohami (napr. Výpočet predpokladaných nákladov a Čestné prehlásenie k žiadosti o úhradu IVF).
Čo VšZP prepláca a čo si pacientka dopláca: kompletný cyklus IVF s prenosom embryí a čiastočná úhrada liekov. Niektoré chirurgické metódy získavania spermií a iné špecifické výkony môžu byť doplatkové. Všeobecná zdravotná poisťovňa má aj výhody voči klientom Dôvery, Union a iným poistencom vo forme zľavnených alebo bezplatných služieb v špecifických centrách.
Postup pri žiadosti o preplatenie IVF
Žiadosť o úhradu výkonu IVF v SR nie je potrebné poslať vopred, pretože úhrada sa neposudzuje dopredu. O úhradu jednotlivých cyklov je potrebné požiadať osobitne. Pred cezhraničnou liečbou sa vyžaduje schválenie zo strany poisťovne ešte pred začiatkom cyklu a zahájením liekov. Ak nie je možné absolvovať už schválený výkon z vážnych zdravotných dôvodov, treba to písomne zdôvodniť a priložiť odborné stanovisko ošetrujúceho lekára a stanovisko centra A.R.
Čo je IVF a aký je postup procesu
IVF (In vitro fertilizácia) je metóda asistovanej reprodukcie, pri ktorej dochádza k mimotelovému oplodneniu vajíčka spermiou. Zrelé vajíčka sa získavajú z vaječníkov ženy a oplodnené vajíčko (embryo) sa prenáša do maternice. Jeden cyklus trvá približne 3 týždne a môže byť rozdelený na viac častí. IVF je v súčasnosti najúčinnejšou formou ASR.
V SR sa odhaduje, že 15-20 % párov čelí problémom s počatím. Príčiny sú rôznorodé, pričom približne u 30 % párov je zodpovedná žena, ďalších 30 % muž a 25 % obaja partneri; 15 % párov má nejasnú príčinu. Liečba neplodnosti zahŕňa aj zmeny životného štýlu a špecifické techniky pre zlepšenie šancí.
Špecifické podmienky pre IVF cez ČZS
Od 1. októbra 2013 môžu slovenskí poistenci využívať zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch EÚ bez predchádzajúceho súhlasu vo všeobecnosti, avšak v prípade ČZS musí byť výkon schválený vopred, ak ide o úhradu cez hraničnú starostlivosť. Poistenec má právo na preplatenie nákladov za ČZS poskytnutú v inom členskom štáte EÚ, v rozsahu úhrady v SR. Pred začiatkom cyklu je často potrebný súhlas a tlačivá ako sú Výpočet nákladov, Čestné prehlásenie a Žiadosť o súhlas podľa § 9f ods. 1 zákona.
Pri cezhraničnej starostlivosti, ktorá nemusí byť schválená vopred, sa vyžadujú doklady o vysvetlenie a vyúčtovanie s lekárskou správou a vyčíslením nákladov. VšZP je povinná preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti, ak sú splnené podmienky podľa zákona.