Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. To znamená, že ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, poistenec má nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.
Príslušný režim a výnimky
Naproti tomu často skloňované „lieky bez doplatkov pre deti“ nie sú plne pravdivé. Vyjadrenia v médiách sú zavádzajúce a vo väčšine prípadov je potrebné aj naďalej doplácať pri liekoch, zdravotníckych pomôckach a dietetických potravinách predpísaných na recept. Do decembra 2023 aj naďalej platí, že prvý štvrťrok a výška limitu spoluúčasti sa posudzuje k 1. dňu štvrťroka. Poistenec, ktorý spĺňa kritériá, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne a nepotrebujú predkladať doklady z registračnej pokladne; všetky údaje eviduje poisťovňa vo svojom informačnom systéme.
Na deti do 6 rokov sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur podľa § 87b zákona účinného od 1. 4. 2021, čo znamená nárok na okamžité uplatnenie limitu priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny. Podľa § 87c zákona platí aj pre iné kategórie poistencov menšie alebo žiadne doplatky, výšku limitu posudzuje zdravotná poisťovňa.
EU poistenci a doplatky
Limit spoluúčasti môže platiť aj na osoby poistené v iných členských štátoch, ktoré majú vo VšZP registrovaný bydliskový nárokový doklad. Od 1. 1. 2024 majú nárok na limit 0 eur aj deti do 6 rokov a držitelia preukazov ZŤP so sprievodcom do 18 rokov bez príjmu. Pri ostatných osobách s EU bydliskovým formulárom je potrebné preukázať splnenie kritérií, inak nárok na limit nemusí byť uznaný. V prípade nejasností je potrebné predložiť relevantné doklady.
Online nástroje a doplatky v mobilnej aplikácii
Union zdravotná poisťovňa ponúka digitálne možnosti: digitálny podpis a online pobočka umožňujú zobraziť všetky doplatky predpísané zmluvnými lekármi a vydané v lekárni na Slovensku, doplatky sa automaticky zobrazujú po zaplatení a spracovaní podkladov. Oznámenie o doplatkoch zo strany lekárne trvá približne 6-8 týždňov a následne je možné doplatky poslať vkladaním na bankový účet.
General patient co-payment reduction- Animation
Špecifické pravidlá a príklady
Príklad 1: Liek XY viazaný na predpis stojí 10 eur, najlacnejšia náhrada (generikum) stojí 6 eur. Poisťovňa zaplatí 6 eur, pacient doplatí 4 eurá. Príklad 2: Liek XY stojí 10 eur a pacient zaplatí plných 10 eur; príslušná generika za 6 eur sa započítava do limitu spoluúčasti a všetko nad 12 eur sa vypláca podľa zákona v ďalšom štvrťroku. Rozdiel v doplatkoch medzi najlacnejšou náhradou a skutočne uhradenou sumou sa vyplatí cez benefit.
V prípade doplatkov z kreditu iného člena rodiny alebo kreditu dieťaťa platí preplatenie podľa kritérií Dôvery. Kredit je rozdelený medzi dieťa, matku a otca a jeho výšku upravujú pravidlá vrátane doplnkových rokovaní o súhlase druhého rodiča. Preplatenie doplatkov z kreditu dieťaťa je možné podávať prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie, u kreditu iného člena rodiny prostredníctvom elektronickej pobočky.
Podmienky a postup uplatnenia doplatkov
Podľa Kritérií môže Poistenec podať Žiadosť jednorázovo alebo opakovane, vždy pri vzniknutom nároku na doplatok v minimálnej výške 3 eur. Lehota na podanie Žiadosti je do konca nasledujúceho štvrťroka; v prípade dieťaťa do 18 rokov alebo obdobia do 31. marca, je možné podať aj nižšiu sumu. Poistenec musí byť aktívne poistený a mať riadne vykázanú preventívnu prehliadku, ktorá zodpovedá veku a je uhradená zdravotnou poisťovňou. Preventívne prehliadky sa vyžadujú podľa veku a podľa druhu prehliadky (stomatologická prehliadka pre deti nad 2 roky).
- Poistenec podáva Žiadosť cez elektronickú pobočku alebo mobilnú aplikáciu, zákonný zástupca môže podať Žiadosť za dieťa.
- Poistenec môže o preplatenie žiadať opakovane po dosiahnutí nárokovanej sumy alebo podľa obdobia stanoveného zákonom.
- Dôvera preplatí Doplatky výlučne bankovým prevodom na účet uvedený v Žiadosti, max. Kredit na rok 2026 je 300 eur pre každého člena rodiny a od 1.4.2026 sa Kredit zvyšuje o 100 eur.
- Ak sú splnené všetky Kritériá, Dôvera preplatí doplatok vo výške rozdielu medzi skutočným doplatkom a prepočítaným doplatkom a odpočítaným doplatkom v lekárni, ak ide o osobu podľa limitu spoluúčasti.
O vyplatenie doplatkov môžete požiadať najneskôr do 30. júna nasledujúceho roka. Informácie o aktuálnej nárokovateľnej sume sú k dispozícii v elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii. Všetky doplatky a nároky sa sledujú podľa jednotlivých období a kreditov, ktoré sú vyplácané na konci nasledujúceho štvrťroka spolu s údajmi z lekárni a poskytovateľa.
Praktické odporúčania
Maximálne doplatky pri bežných ochoreniach môžu stáť rodinu značnú sumu, preto je užitočné informovať sa o cene lieku u lekára ešte pred predpísaním a poradiť sa o lacnejšej náhrade. Žiť s nulovým alebo nízkym doplatkom je možné prostredníctvom údajov z Online pobočky a mobilnej aplikácie, ktoré zjednodušujú sledovanie doplatkov a kreditu. Pre rodičov detí do 6 rokov a detí so ZŤP platia výhody osobitne podľa zákona a jednotlivých zmlúv poistenca.
Najdôležitejšie body:
- Limity spoluúčasti sa posudzujú k prvému dňu kalendárneho štvrťroka.
- Deti do 6 rokov a držitelia ZŤP majú výnimky z doplatkov.
- Všetky doplatky a nároky sú evidované online a sú k dispozícii cez elektronickú pobočku a mobilnú aplikáciu.
- O vyplatenie doplatkov je možné po spracovaní a navýšení kreditu, pričom proces trvá typicky niekoľko týždňov.
tags: #ako #presunut #preplatok #za #lieky #na