Predčasné odlúčenie placenty (abruptio placentae): príčiny, klinický obraz, diagnostika a liečba

Predčasné odlúčenie placenty je vážny stav druhej polovice tehotenstva, pri ktorom sa placenta čiastočne alebo úplne odpojí od steny maternice ešte pred pôrodom. Ide o jednu z hlavných príčin krvácania v druhej polovici tehotenstva a predstavuje pohotovosť v pôrodníctve. Substrátom problému je租 placenta zásobuje plod kyslíkom a živinami; ak sa placenta odtrhne, časť alebo celá placenta stratí kontakt s materenským tkanivom a prietok krvi sa naruší, čo vedie k akútnej hypoxii plodu a k riziku krvácania u matky.

Rizikové faktory a etiológia

• Hypertenzia vrátane chronickej hypertenzie a preeklampsie zvyšuje riziko vzniku hematómu za placentou a odlúčenia.
• Traumatické vplyvy - ťažké nárazy do brucha, dopravné nehody, pády z výšky, domáce násilie; väčšina traum Abrupci sa vyvinie do 2-24 hodín po udalosti a vyžaduje pozorovanie.
• Fajčenie a užívanie kokaínu zvyšujú riziko krvácania a ischémie placenty.
• Viacpočetné tehotenstvá, polyhydramnión, rýchle pretrhnutie plodovej vody s prudkým poklesom objemu maternice.
• Predchádzajúce odlúčenie placenty (recidíva 5-10 %; risko zvyšuje sa pri viacerých epizódach), vek matky nad 35 rokov, vrodené či získané trombofílie, ochorenia spojivového tkaniva a užívanie antikoagulancií.
• Ďalšie možné príčiny a stavy zahŕňajú maternicové myómy, adhere plastique placenty a ďalšie mechanické cievne poruchy.

Aj keď sú rizikové faktory identifikované, približne u polovice žien s odlúčením placenty sa nenachádza jasný spúšťač. Preto je pri akomkoľvek výraznom krvácaní v druhej polovici tehotenstva potrebné rýchle posúdenie lekárom.

Patogenéza a klasifikácia

1. Odlúčenie môže byť zjavnéné (manifestné) alebo skryté. Pri zjavných formach môže krvácanie viditeľne vytekať cez krčok maternice; pri skrytých krvácanie zostáva „za placentou“ a vonkajšie krvácanie môže byť minimálne alebo chýbať.
2. Hematóm za placentou (retroplacentárny hematóm) narúša kontakt medzi choriovými klkami a materinskými cievami; čím väčší hematóm, tým vážnejšie porušenie prietoku krvi a tým väčšia fetálna hypoxia.
3. Klasifikácia podľa závažnosti na miernu, stredne závažnú a závažnú, s rastúcim rizikom pre matku a plod; pri masívnom odlúčení často vzniká koagulopatia a šok.

Klinické príznaky a diagnostika

Klasický obraz zahŕňa kombináciu vaginálneho krvácania, bolesti brucha a napätej maternice. U približne jednej tretiny prípadov môže byť krv „skrytá“ a krvácanie z vonkajších otvorov nie je prítomné. Stav matky sa môže pohybovať od malátnosti až po šok; plod môže vykazovať známky tiesne alebo hypoxie a v najťažších prípadoch aj intrauterinné alebo okamžité úmrtie.

Diagnóza sa primárne opiera o klinický obraz a monitorovanie plodu. Ultrazvukové vyšetrenie zohráva dôležitú úlohu, najmä na vylúčenie placenta previa, a môže ukázať retroplacentárny hematóm alebo zhrubnenie placenty. Je dôležité poznamenať, že ultrazvuk nie vždy vylúči odlúčenie, najmä pri malých hematómoch, a bežné ultrazvukové vyšetrenie nevylučuje odlúčenie pri typickom klinickom obraze.

Laboratórne testy zahŕňajú kompletný krvný obraz, hladiny hemoglobínu a krvných doštičiek, koagulogram (protrombínový čas, APTT, fibrinogén), krvný skupiny a Rh faktor a krížový test pre možnú transfúziu. Stav plodu sa posudzuje kardiotokografickou monitorizáciou; v akútnych prípadoch môže dôjsť k zhoršeniu srdcovej frekvencie plodu, nízkej variabilite alebo bradykardii. U matky sa sleduje krvný tlak, srdcová frekvencia a saturácia kyslíkom; pri masívnom krvácaní sa môže vyvinúť koagulopatia.

Liečba a manažment

• Okamžitá stabilizácia stavu matky: venózny prístup, tekutinová resuscitácia, monitoring vitálnych funkcií, podanie kyslíka a podávanie liekov podľa potreby.
• Riziko matky a dieťaťa vyžaduje rýchle rozhodnutie o pôrode; v závažnom odlúčení alebo pri akútnom krvácaní sa často vykonáva urgentný cisársky rez.
• V miernych prípadoch môže byť vhodná expektatívna liečba v nemocničnom prostredí so 24-hodinovým pozorovaním a pravidelným monitorovaním plodu, ultrazvukom a CTG; dlhodobá expektatívna liečba je však spojená s významnými rizikami.
• V niektorých prípadoch je možné vyvolať pôrod alebo pristúpiť k vaginálnemu pôrodu, ak je plod stabilný a neexistujú skoré známky hypoxie.
• Po pôrode a odovzdaní placenta je nutné preventívne a kuratívne riadiť popôrodné krvácanie a riziko koagulopatie (masívna transfúzia, plazma, kryoprecipitát a krvné doštičky podľa potreby). Uterotoniká sú používané opatrne a v súlade s protokolmi, aby sa predišlo zhoršeniu stavu plodu alebo matky; tokolytiká na potlačenie pôrodu sa vo väčšine štúdií neodporúča pri podozrení na významné odlúčenie.

V prípade masívneho odlúčenia alebo okultnej strate krvi sa zvažuje hysterektómia ako posledná možnosť na zvládnutie krvácania a záchranu života matky. Diagnostika a liečba zahrnuje tím lekárov, hematológov a anaestézie, najmä pri koagulopatii a DIC.

Klasifikácia a diferenciálna diagnostika

• Placenta previa spôsobuje bezbolestné krvácanie s normálnou aktivitou plodu, na rozdiel od odlúčenia placenty, ktoré spôsobuje silnú bolesť a napätie maternice.
• Vasa previa sprevádza náhle krvácanie z ciev plodu a zvyčajne vedie k plodovej anémii s relatívne malou stratou krvi u matky.
• Ruptúra maternice a iné menej závažné zdroje krvácania sú tiež súčasťou diferenciálnej diagnostiky.

Prognóza a následky pre budúce tehotenstvá

Riziko recidívy po jednom odlúčení placenty sa odhaduje na približne 5-10 %. Prognóza ďalších tehotenstiev závisí od základnej príčiny a závažnosti epizódy; po jednom odlúčení platí, že budúce tehotenstvá sú vysoko rizikové a vyžadujú starostlivé plánovanie a monitorovanie v špecializovanej pôrodníckej nemocnici. Prevencia zahŕňa kontrolu hypertenzie, liečbu preeklampsie, odvykanie od fajčenia a drog, ochranu pred rizikami úrazu a pravidelné prenatálne vyšetrenia.

Vo všeobecnosti o diagnostike a liečbe v praxi

Diagnóza je prioritne klinická. Ak sa objavia príznaky krvácania po 20. týždni tehotenstva a klinický obraz naznačuje odlúčenie placenty, lekári postupujú rýchlo ako pri potenciálne život ohrozujúcom stave: posudzujú stav matky a plodu, zabezpečujú prítok kyslíka, monitorujú krvný tlak a krvný obraz, a v prípade potreby okamžite pristúpia k ukončeniu tehotenstva. Vzbudzovanie a dodatčné postupy, ako sú transfúzie a koagulácia, sú kľúčové pre zvládnutie masívneho krvácania a koagulopatie.

Praktické poznámky a bezpečnosť doma

• Domáce monitorovanie nie je vhodné vo väčšine prípadov; ak sa objavia príznaky krvácania, bolesti brucha alebo zmeny pohybu dieťaťa, treba okamžite vyhľadať lekársku pomoc.
• V prípade rizika odlúčenia placenty je dôležité absolvovať pravidelné prenatálne vyšetrenia a dodržiavať odporúčania lekára, vrátane vyhýbania sa rizikám a kontrolám tlaku.

Tabuľky a poznámky z klinických usmernení

Tabuľky v texte uvádzané vo väčšine prehľadov zhrňajú faktory rizika, mechanizmus vzniknutého hematómu a rozdelenie na stupne odlúčenia, pričom sa často údaje líšia podľa zdrojov a konkrétnych štúdií. Zhrnutie nižšie predstavuje kompaktný prehľad:

tags: #ako #sa #moze #otrhnut #placenta