Zahájenie klinickej výživy (parenterálnej aj enterálnej) by malo byť súčasťou komplexnej liečby pacientov so zistenou malnutríciou pri črevnom zlyhaní rôznej etiológie. DPV je súbor medicínskych úkonov realizovaných edukovaným pacientom, príbuzným alebo agentúrou domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) v domácom prostredí, u ktorého nie je možné zabezpečiť adekvátnu nutričnú potrebu per vias naturales ani s pridaním medicínsky definovanej stravy - enterálnej výživy. Je realizovaná podávaním vakov „all in one“ s definovaným množstvom tukov, cukrov, bielkovín a aditív - elektrolytov, stopových prvkov a vitamínov. Aplikuje sa pacientom, u ktorých nie je možné naplniť nutričné požiadavky orálnou alebo enterálnou cestou a nie je iný dôvod pokračovať v hospitalizácii.
DPV umožňuje celému spektru pacientov zlepšiť nielen kvalitu, ale aj dĺžku života, na druhej strane okrem priaznivého účinku na zdravotný stav pacienta so zlyhaním tráviaceho traktu, žiaľ existuje viacero komplikácií, asociovaných s jej aplikáciou. Ciele a požiadavky na DPV aktualizované podľa guidelines pre DPV a podmienky na realizáciu DPV sú uvedené v tab. Pacienti sú zaradení do programu DPV na základe splnenia kritérií stanovených v Odbornom usmernení organizácie klinickej výživy č. 13163/2006 v znení Odborného usmernenia č. a) Medicínske kritériá - zlyhanie resorpčných funkcií tenkého čreva (tab. 2). d) Psychosociálne kritériá - liečba je časovo náročná a predstavuje záťaž pre celú rodinu.
Pacient i rodina vyjadria písomný súhlas s DPV, sú poučení o obsluhe a rizikách, ovládajú samostatné riešenie vzniknutých problémov. Zahájením DPV pri benígnych ochoreniach je možné dosiahnuť reverzibilitu črevného zlyhania v 20-50 % v priebehu 1-2 rokov. Pri pokročilých nádorových ochoreniach je zahájenie DPV kontroverzné. ESPEN‑poukazom na dostupné odporúčania sa riadi rozhodovanie o nasadení DPV u onkologických pacientov na základe zhodnotenia stupňa utilizácie základných živín a miery sebestačnosti pacienta (Karnofského skóre viac ako 50 bodov).
Patofyziologická klasifikácia črevného zlyhania definuje širokú škálu najčastejších príčin indikácie DPV (tab. Komplikácie vzniknuté v súvislosti s DPV sa riešia v centre DPV a sú uvedené v tab.). Najčastejšou príčinou hospitalizácie pacientov na DPV patrí katétrová sepsa. Zdroj infekcie sú najčastejšie baktérie z kože v okolí katétra a baktérie, ktoré sa dostanú do katétra pri nesprávnej manipulácii z rúk, nosa a úst. Menej často sú endogénne infekcie a zriedkavo kontaminované roztoky.
Zo etiologických agens sú to najmä Staphylococcus epidermidis a koaguláza‑negatívne stafylokoky (asi 37 % infekcií), Enterokoky (asi 16 %), kvasinkové infekcie (8 %). Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa sú zriedkavejšie pôvodcovia, no ich výskyt stúpa pri syndróme krátkeho čreva. Všetky organismy majú schopnosť tvoriť biofilm, čo komplikuje liečbu. Antibiotická liečba má byť včasná a cielená, v dostatočnej dávke, minimálne 10-14 dní; cieľom je eradikovať infekciu a udržať funkčný katéter.
- Prevencia infekčných komplikácií začína už pri implantácii venózneho prístupu: ultrasonografia, centrálny venózny katéter s erudovaným lekárom, minimalizácia opakovanej punkcie.
- Významnou je edukácia pacienta a príbuzného v programe DPV; katétrová sestra vykonáva tréning a používanie ochrannej zátky.
- Na prevenciu infekcií a obštrukcie sa používa taurolidínová zátka ako anti‑biofilmová profylaxia, zvlášť u rizikových pacientov.
Medzi metabolické komplikácie patrí okrem oxalátovej nefropatie aj steatóza pečene pri nadmernom prívode glukózy a triacylglycerolov, alebo pri nedostatku esenciálnych mastných kyselín a karnitínu. Preto je potrebný konštantný prívod energie a bielkovín: 25-35 kcal/kg TH/deň, 0,8-1,5 g proteínov/kg TH/deň, 3-6 g sacharidov/kg TH/deň, tuky max. 1 g/kg/deň. Pri parenterálnej výžive >35 kcal/kg TH hrozí overfeeding syndróm (hyperkapnia, hyperglykémia, porušená fagocytóza).
Dôležitá je suplementácia vitamínmi, stopovými prvkami a iónmi na prevenciu deficitných syndrómov (napr. Wernickeho encefalopatia pri deficite thiamínu). Medzi ďalšie liečebné možnosti patrí analóg glukagón‑like peptidu, ktorý zvyšuje perfúziu čriev a portálneho systému, potláča sekréciu žalúdočnej kyseliny a znižuje motilitu.
Transplantácia tenkého čreva je dnes jedným z alternatívnych riešení pre pacientov so zlyhaním čreva, kde došlo k závažným komplikáciám pri dlhodobej parenterálnej výžive. Prvé transplantácie sa realizovali v roku 1967; postupom času sa zlepšila prognóza vďaka lepšej imunosupresii a technike. Kandidáti sú zväčša mladší a posudzujú sa podľa klinického stavu, rozsahu malfunkcie tráviaceho systému a nutričných potrieb.
Pri zaraďovaní pacientov do DPV sa vyhodnocujú antropometrické a laboratórne parametre (bielkoviny, albumín, transferín, C‑reaktívny proteín) a počíta sa energetická potreba podľa Harrisovej‑Benedictovej rovnice. Diétny režim sa upravuje podľa nutričného a somatického deficitu, komorbidít a stresových faktorov. Kontroly sa vykonávajú v 2‑týždňových intervaloch. Pred prepustením do domácej starostlivosti sa preveria praktické zručnosti podľa manuálu DPV.
Periférna alebo centrálná kanyla sa používajú podľa potreby. Hickmanov katéter s nízkotrombogenickou výstelkou a dakrónovou manžetou umožňuje bezpečnú fixáciu a minimalizuje riziko infekcie. Po odoslaní pacienta domov pokračujú kontroly po týždni, po dvoch týždňoch, po mesiaci a následne každé 1-3 mesiace. Dlhodobé DPV vyžaduje multidisciplinárny tím a zabezpečenie sociálneho zázemia a posteľovej bázy.
Problematika DPV je dynamická a potrebuje príliv nových edukovaných odborníkov, aby bolo možné reagovať na aktuálne novinky a implementovať ich do praxe. Dôraz na včasnú identifikáciu nutrične rizikových pacientov a správnu liečebno‑nutričnú stratégiu vedie k zlepšeniu kvality života a redukcii komplikácií.
| Aspekt | Prierez | Riziká a prevencia |
|---|---|---|
| Infekčné komplikácie | Katétrové sepsy, biofilm | Kalibrované plány starostlivosti, taurolidín, edukácia |
| Metabolické komplikácie | Steatóza pečene, overfeeding | Správne energetické limity, monitorovanie lipidov |
| GIT procesy | Poruchy bariéry čreva, translokácia | Enterálna výživa tam, kde je to možné, paleta vitamínov |
| Psychosociálne | Ťažká starostlivosť, rodinné zaťaženie | Podpora rodiny, vzdelávanie |
Parenterálny režim sa nastavuje podľa aktuálnej potreby s možnosťou centrálnej aj periférnej aplikácie. Dlhodobé užívanie DPV vyžaduje kontinuálne vzdelávanie personálu a centra DPV s multidisciplinárnou spoluprácou. VSR potvrdené vodiace štúdie podporujú potrebu nutričnej starostlivosti ako neoddeliteľnej súčasti liečby závažných ochorení a rekonvalescencie.