Porucha autistického spektra sa radí medzi neurovývojové poruchy so skorým nástupom. Ovplyvňuje správanie, náladu a kogníciu. Výživa zohráva veľmi dôležitú úlohu v neurovývoji. Narastá počet vedeckých štúdií, ktoré potvrdzujú vplyv výživy nielen na rozvoj neurovývojových porúch, ale aj pri ich liečbe. Porucha autistického spektra je neurovývojová porucha so skorým nástupom a môže pretrvávať až do dospelosti. Medzi kľúčové symptómy patria sociálne deficity, komunikačné deficity a stereotypné správanie.
Genetické štúdie preukazujú spoločnú genetickú etiológiu autizmu a ADHD. Skupina holandských vedcov vo svojej štúdii pojednávali o vplyve eliminačnej diéty pri poruche autistického spektra a ADHD. Ako hlavný mechanizmus vplyvu stravy na neurovývoj bola označená os mikrobióm - črevo - mozog, ktorá zahŕňa komplexné interakcie medzi viacerými systémami (metabolický, imunitný, endokrinný a nervový).
Kedysi bol koncept eliminačnej diéty zavedený na diagnostiku a liečbu potravinových senzitivít a alergií. Hlavným využitím eliminačnej diét je zistiť, ktoré potraviny spôsobujú alebo zhoršujú nežiaduce reakcie organizmu. Neskôr sa začali odlišnosti v správaní považovať aj za nežiaduce reakcie na jedlo. Pri poruche autistického spektra sa odporúča eliminačná diéta hlavne bezlepková a bezkazeínová. Pri týchto diétach je dôležité dbať na dostatok vitamínov B, železa, vlákniny, vitamínu D, vápnika a bielkovín. Eliminačná diéta sa preukazuje byť prospešná hlavne u ľudí, ktorí trpia tráviacimi problémami.
Zameranie týchto dvoch diét pri autizme vychádza z problémov s tráviacim traktom, ktoré sa bežne vyskytujú u ľudí s autizmom. Tento jav bol preukázaný vedcami de Magistris L. a kol. v štúdii, kde bol porovnávaný tráviaci trakt so zdravými pacientami. Existujú výskumy, ktoré preukazujú, že autizmus súvisí s potravinovou alergiou a senzitivitami. V našom organizme sa nachádzajú prírodné látky opioidy. Sú to látky, ktoré sa zúčastňujú regulácie odpovede organizmu na stres, príjem potravy, nálady, učenie, pamäť a imunitné odpovede. Zvýšená intestinálna permeabilita môže podporovať prienik bielkovín s opioidnou aktivitou a môžu ovplyvňovať procesy v mozgu.
Bezkazeínová diéta zahŕňa vyradenie mlieka a mliečnych výrobkov. Kazeín je bielkovina, ktorá sa bežne vyskytuje v mlieku. Novým fenoménom v oblasti výskumu autizmu je os mikrobióm - črevo - mozog. Črevná mikroflóra sa podieľa na regulácii chuti do jedla, využívaní energie, trávení a vstrebávaní živín. Okrem toho náš mikrobióm zohráva kľúčovú úlohu v zdraví, ovplyvňuje imunitný systém, metabolizmus liekov a ochranu pred patogénmi. Štúdie na zvieratách ukazujú, že zloženie mikrobiómu má vplyv, ktorý presahuje ochorenie, ale určuje náladu, stresovú reakciu a niekoľko aspektov správania. Spolu s centrálnym nervovým systémom sa mikrobióm vyvíja pri narodení počas citlivých vývojových období. To znamená, že optimálny vývoj funkcie mozgu a nervov, môže závisieť od zdravia mikrobiómu.
V súčasnosti je zostavenie eliminačnej diéty pomerne jednoduché a efektívne, a to aj prostredníctvom testov na potravinovú intoleranciu. Eliminačnú diétu je možné nastaviť aj pomocou našich testov potravinovej intolerancie Food Detective a Food Print. Veľkou výhodou týchto testov je ich jednoduchosť a spoľahlivosť. Nežiaduce problémové potraviny majú zásadný vplyv na rôznych ochoreniach.
1 Ly, V., Bottelier, M., Hoekstra, P.J. et al. Elimination diets’ efficacy and mechanisms in attention deficit hyperactivity disorder and autism spectrum disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry 26, 1067-1079 (2017).
2 de Magistris, L., Familiari, V., Pascotto, A., Sapone, A., Frolli, A., Iardino, P., Carteni, M., de Rosa, M., Francavilla, R., Riegler, G., Militerni, R., & Bravaccio, C. (2010). Alterations of the Intestinal Barrier in Patients With Autism Spectrum Disorders and in Their First-degree Relatives. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 51(4), 418-424.
3 CHRISTISON, G. W., & IVANY, K. (2006). Elimination Diets in Autism Spectrum Disorders. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 27(Supplement 2), S162-S171. Autism, An Extreme Challenge to Integrative Medicine. Part II: Medical Management. (2002). Neuroglial Activation and Neuroinflammation in the Brain of Patients with Autism.
Pohľad na autizmus sa však postupom času mení aj vďaka novým možnostiam diagnostiky. V spolupráci s Fyziologickým ústavom LF Univerzity Komenského v Bratislave sme sa v roku 2007 zúčastnili celoslovenského projektu zameraného na zlepšenie starostlivosti o deti s autizmom. Súčasťou projektu bolo vyšetrenie viac ako 50 pacientov z celého Slovenska s ohľadom na rôzne aspekty ochorenia. Zistilo sa, že fragmenty nekompletného trávenia - peptidy - prenikajú črevnou stenou do krvného obehu a poškodzujú centrálny nervový systém. Telo sa snaží týchto nekompletne natrávených bielkovin zbaviť prostredníctvom moču. Zistilo sa, že vzniknuté peptidy sú chemicky podobné morfínu. Nekompletným trávením lepku vzniká tzv. gluteomorfín, nekompletným trávením mlieka vzniká tzv. kazeomorfín. Štúdia ukázala, že po nasadení špeciálnej bezlepkovej a bezmliečnej diéty (GFCF diéta - gluten free and casein free diet) sa stav detí s autizmom dramaticky zlepšil. Príklad z praxe: Účinok diétnej liečby s vylúčením lepku a gliadínu zo stravy bol v mnohých prípadoch vo svete už odskúšaný, o čom svedčia mnohé výpovede rodičov i odborníkov.
Vo veku 18 mesiacov sa objavili prvé príznaky ochorenia, pôvodná diagnóza bola poškodenie CNS, neskôr autizmus. Vo veku 8 rokov sa rodičia dozvedeli o tzv. GFCF diéte. Pacient ako 8-ročný bol na úrovni 12-18 mesačného dieťaťa; po diéte nastal výrazný pokrok v učení, naučil sa rozprávať, udržiavať osobnú hygienu, objavil sa zmysel pre humor a začal sa hrať s inými deťmi. Pred diétou preferoval len určité druhy jedla a to s vysokým obsahom lepku a mlieka. Po začatí diéty došlo k prechodnému zhoršeniu stavu, ktoré sa vysvetľovalo abstinenčnými príznakmi.
Vyšetrenie sa vykonáva z prvého ranného moču autistických pacientov. Na vyšetrenie je potrebných 20-50 ml moču. Vyšetrenie sa robí na oddelení toxikológie nášho laboratória. Väčšinou vzorku moču prinášajú do laboratória rodičia po predchádzajúcej konzultácii. Vyšetrenie bolo pozorované aj pri iných poruchách vývinu dieťaťa v spolupráci s detskými gastroenterológmi, neurológmi a psychiatrami. Pri pozitívnych výsledkoch je odporúčaná pacientom tzv. Naše laboratórium poskytuje v tejto oblasti aj konzultačné služby pre rodičov pacientov, hodnotenie výsledkov a podáva základné informácie o GFCF diéte. Máme vypracovanú špeciálnu žiadanku na toto vyšetrenie, ktorá obsahuje základné informácie o pacientovi, diagnóze a indikovanom vyšetrení.
V porovnaní s bežnou zdravou populáciou bol u osôb s autizmom zistený častejší výskyt pridružených porúch, ktoré majú závažné dopady na celkový stav jedinca a jeho prognózu. Mnohých ľudí s poruchou autistického spektra trápia poruchy funkcie tráviaceho systému. Pri PAS sa vyskytujú častejšie než v bežnej populácií. Štúdie uvádzajú ich prítomnosť u 23-70 % osôb s PAS, čím sa stáva jednou z najfrekventovanejších komorbidít. Tráviace ťažkosti majú rôzne príčiny, patrí medzi ne i selektivita - vyberavosť v stravovaní, ktorej prítomnosť sa uvádza u 70% detí s PAS.
Spomedzi detí s PAS, ktoré sa zúčastnili štúdie, takmer 90 % malo tráviace ťažkosti a dve tretiny vykazovali problémy pri príjme potravy, ako vyberavosť, prejavy zlosti alebo stereotypné správanie. Tráviace problémy boli častejšie u dievčat a javí sa, že by mohli byť jedným z pomocných biomarkerov v diagnostike PAS. Mnohé deti dodržiavali niektorú z eliminačných diét, a to aj také deti, ktoré boli selektívne v stravovaní. Takmer dve tretiny detí s PAS, ale aj detí z bežnej populácie užívali doplnky výživy. Babinska K, Celusakova H, Belica I, Szapuova Z, Waczulikova I, Nemcsicsova D, Tomova A, Ostatnikova D. Babinska K, et al. Gastrointestinal Symptoms and Feeding Problems and Their Associations with Dietary Interventions, Food Supplement Use, and Behavioral Characteristics in a Sample of Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorders. Int J Environ Res Public Health. 2020 Sep 1;17(17):6372. doi: 10.3390/ijerph17176372.
Adekvátny príjem kvalitatívne i kvantitatívne vyváženej potravy je u detí a adolescentov nevyhnutný pre zdravý psychosomatický vývin. V súčasnosti sa pozornosť odborníkov zameriava najmä na prevenciu nadmerného prísunu kalórií u detí, napriek tomu však podľa výskumov 3-4 % detí trpí závažným odmietaním jedla bez známej somatickej príčiny, označovaným ako psychogénna strata chuti do jedla. V liečbe tejto poruchy sa v súčasnosti najčastejšie uplatňuje „vyčkávacia“ metóda, preukázalo sa však, že najúčinnejšou intervenciou sú techniky založené na behaviorálnej terapii. Cieľom našej práce je popísať základné etiologické aspekty psychogénnej straty chuti do jedla a prezentovať techniky, ktoré sa vo svete najviac využívajú v psychoterapii tejto poruchy. Techniky vychádzajú najmä z princípov behaviorálnej terapie, pričom cieľom je primárne zmena správania.
Predpokladá sa, že dráždenie v GI systéme a ovplyvňuje neurohumorálnou cestou procesy v centrálnom nervovom systéme a podieľa sa na vzniku behaviorálnych prejavov. Čelárová, D., Babinská, K., Celušáková, Hana., Ostatníková, D: Behavioral approaches in the therapy of pediatric feeding disorders. Československá psychologie. - Roč. 63, č. 1 (2019) s. Predpokladá sa, že dráždenie v GI systéme a ovplyvňuje neurohumorálnou cestou procesy v centrálnom nervovom systéme a podieľa sa na vzniku behaviorálnych prejavov.
V rámci projektu sme analyzovali vzťah medzi príznakmi GI dysfunkcie, mierou autistických znakov a behaviorálnymi parametrami v súbore 102 jedincov s PAS vo veku 3-18 rokov. Zistili sme, že závažnosť GI dysfunkcie signifikantne korelovala s mierou fyzickej agresie. Zistila sa tiež štatisticky významná súvislosť medzi GI dysfunkciou s kvalitatívnymi abnormalitami v recipročnej sociálnej interakcii a oneskoreným vývojom reči, ako aj s problémovým správaním, nadmernú citlivosťou, hyperaktivitou, sebapoškodzovaním a sebaizoláciou/ritualizmom. Association of conduct problems and gastrointestinal symptoms in individuals with autism spectrum disorders. Babinská K, Pivovarčiová A, Filčíková D, Tomova A, Ostatníková D. Výsledky štúdie preukázali, že príjem energie stravou u detí s PAS a bez PAS nebol odlišný, deti s PAS však častejšie vykazovali selektivitu v stravovaní. U detí s PAS sme zistili súvis medzi vyšším príjmom potravinovej vlákniny a zníženou alfa - diverzitou. Podobne, vyšší príjem sacharidov a vlákniny modifikoval beta-diverzitu a menil zastúpenie niektorých mikroorganizmov, ako Bacteroides alebo Clostridiaceae. Tomova A, Soltys K, Kemenyova P, Karhanek M, Babinska K. The Influence of Food Intake Specificity in Children with Autism on Gut Microbiota. Int J Mol Sci.
Štúdie naznačujú účasť gliových buniek v patomechanizmoch PAS. S100B je proteín, ktorý sa nachádza hlavne v astrocytoch a preto sa používa ako ukazovateľ ich aktivity. V našej štúdii deti s autizmom mali vyššie plazmatické koncentrácie S100B v porovnaní s neautistickými kontrolami. Plazmatická koncentrácia S100B významne korelovala s serotonínom v moči, čo naznačuje ich vzájomné prepojenie. Korelácia plazmatických hladín S100B korelovala aj s koncentráciou kalprotektínu v stolici, čo naznačuje, že na patogenéze autizmu sa môžu zúčastňovať nielen astrocyty, ale aj enterické gliové bunky. Tomova A, Keményová P, Filčíková D, Szapuová Ž, Kováč A, Babinská K, Ostatníková D. Plasma levels of glial cell marker S100B in children with autism, Physiol Res. 2019 Dec 20;68(Suppl 3):S315-S323.
Zaujímavosťou je, že u chlapcov sa vyskytuje asi štyrikrát častejšie ako u dievčat. Má niekoľko foriem a symptómy sa najčastejšie prejavia pred tretím rokom. Odborník na výživu, MUDr. Bezgluténová a bezkazeínová diéta - základom tejto diéty je vylúčenie gluténu (lepku) a kravského kazeínu (tvorí 80 percent bielkovín kravského mlieka). Glutén môže byť príčinou chronického poškodenia čreva s následným toxickým účinkom na mozog. Výskum síce zatiaľ nepotvrdil pozitívny účinok tejto diéty pri liečbe autizmu jednoznačne, ale existuje dostatok dôvodov a v odbornej literatúre aj veľa argumentov, aby to rodičia autistických detí aspoň skúsili - mnohým deťom to skutočne zlepšuje celkový stav,“ tvrdí I. Vitamín D3 - „Dajte dieťaťu vyšetriť hladinu tohto vitamínu v krvi a ak je nižšia (pravdepodobnosť je veľmi veľká), dohodnite sa s lekárom na vhodnej suplementácii. Dlhodobo potrebné dávky sú minimálne 400 IU (10 mikrogramov) denne,“ radí I. Veľa ovocia a zeleniny - podľa Bukovského by každé denné jedlo (vrátane desiaty a olovrantu) malo obsahovať nejaké ovocie alebo zeleninu. Práve preto, že autistické deti mávajú zvýšené riziko oxidačného stresu. Glutamát sodný - Bukovský informuje, že má neurotoxické vlastnosti a deti trpiace autizmom majú už z podstaty svojho ochorenia zvýšenú hladinu glutamátu v krvi. Potravinové alergény - „Dajte dieťa vyšetriť na prípadné potravinové alergény a vylúčte ich - čím menej je tráviaci a imunitný systém dieťaťa poškodený alebo zaťažený, tým sa majú nervové bunky lepšie,“ vraví I. U detí s PAS býva často prítomná porucha príjmu potravy, charakteristická je najmä vyberavosť - selektivita. V zahraničných zdrojoch sa uvádza u 46-90 % detí s PAS, v štúdií na Slovensku sa zistila u takmer 70 % detí. Jej prejavy sú závažnejšie než je bežná vyberavosť, ktorá sa do určitej miery prejavuje aj u typicky sa vyvíjajúcich detí.
Stáva sa, že dieťa s PAS je ochotné jedávať iba niektoré potraviny a jeho výživu tvorí doslova zopár potravín. Deti s PAS často obľubujú chrumkavé, suché potraviny, často s veľmi nízkou výživovou hodnotou. Selektivita súvisí s odlišnosťami v zmyslovom vnímaní (senzorickej citlivosti), v dôsledku ktorej dieťa akceptuje iba potraviny s určitou konzistenciou, tvarom, farbou, teplotou a pod. Obmedzený jedálniček je i dôsledkom neofóbie - obavy z neznámych potravín a jedál, z ktorej pramení neochota dieťaťa ochutnať nové potraviny. Príčinou však môžu byť aj poruchy prežúvania alebo prehĺtania, či nedostatočná zručnosť v sebaobsluhe pri príjme stravy. Dôsledkom vyberavosti je znížená pestrosť a výživová hodnota stravy. Deti, ktoré sú vyberavé, síce prijímajú dostatok kalórií, tukov, sacharidov, príjem bielkovín býva znížený, podobne i obsah vlákniny v strave. To podporuje vznik problémov s vyprázdňovaním, ako aj poruchy črevnej mikrobioty. Znížený býva i príjem vitamínov a minerálnych látok, ktorý pri dlhšom trvaní ohrozuje zvýšeným rizikom metabolických a funkčných dôsledkov. Stravovanie dieťaťa s PAS býva pre rodinu aj spoločenským problémom, dieťa svoj nezáujem o jedlo prejavuje utekaním od stola, odvracaním hlavy od pokrmov, alebo vypľúvaním. Stáva sa tiež, že deti v snahe vyhnúť sa jedlu prejavujú extrémne nežiaduce správanie, rodičia v snahe zabrániť konfliktnej situácii prestanú dané jedlo dieťaťu ponúkať alebo podajú inú, preferovanú potravinu. Tým posilnia nežiaducu reakciu dieťaťa a zvýši sa pravdepodobnosť, že dieťa toto správanie v danej situácii využije aj v budúcnosti.
Správna výživa je základným predpokladom zdravého vývinu dieťaťa. Aj deťom s PAS sa odporúča konzumácia pestréj, racionálnej výživy. V rámci rodiny má byť dieťa vedené k správnym stravovacím návykom. Dosiahnuť zlepšenie stravovacích návykov nie je jednoduché, ide zväčša o dlhodobý postupný proces.
Autizmus a strava je naša najsľubnejšou témou, pretože v priebehu rokov sme zaznamenali zníženie skóre ATEC pri úpravách stravy. Stabilná bezlepková a bezkazeínová diéta, úpravy bez lepku, bez mliek, prípadne aj bez sóje a rafinovaného cukru, môžu podľa osobných skúseností rodičov prinášať významné zlepšenia. Prakticky to znamenalo, že dieťa, ktoré bolo kompletne neprítomné, s ktorým sa nedalo nič robiť (o čo sa 18 mesiacov pokúšali aj ABA “experti”), sme po úprave stravy mohli začať učiť a dieťa sa začalo aj samo učiť. A dosiahnuté výsledky ho tešili a motivovali k ďalšiemu učeniu. Po rokoch monotónnej diéty rodičia svedčia o postupnom zlepšení u ďalších detí.
V súčasnosti existujú aj ďalšie prístupy ako GAPS diéta (Gut And Psychology Syndrome), ktorá sa zameriava na uzdravenie čriev a zlepšenie psychického stavu prostredníctvom vylúčenia nasýtených tukov, obilnín, laktózy a cukrov. Diéta má dve fázy: úvodná (6 fáz) a plná; slúži na detoxikáciu a udržanie zdravej stravy.
Deti s autizmom často trpia vyberavosťou v jedle (selektivitou), čo vedie k obmedzenému jedálničku a nižšej pestrosti potravy. Príčinou môžu byť senzorické odlišnosti v vnímaní textúry, chuti, farby či teploty jedla. Neofóbia a problémy s prežúvaním či prehĺtaním tiež prispievajú k obmedzenému jedálničku a zníženej všetkostrannosti živín. Keď dieťa odmietne nové potraviny, môže to viesť k dlhodobým problémom s výživou a tráviacim systémom.
Rodičom sa odporúča spolupracovať s gastroenterológom, robiť denný stravovací denník, modelovať správanie a používať vizuálne pomôcky. Dôležité je nenútiť dieťa k jedlu a vyvarovať sa konfliktu pri jedálni. Podporné techniky zahŕňajú postupný nástup nových potravín, prispôsobenie textúr, a jasnú komunikáciu o cieľoch stravovania. Hudba a umenie môžu doplniť terapiu a stimulovať zmyslové reakcie detí s autizmom. Dodržiavanie špecifických diét, ako GFCF alebo GAPS, môže viesť k viditeľnému zlepšeniu stavu detí s autizmom, hoci výsledky sa môžu líšiť.
Na konci dôležíme pripomenúť, že individuálne reakcie na diétne intervencie sa líšia a spolupráca s odborníkmi je kľúčová. Pri potravinových alergiách a intoleranciách majú eliminácie zmysel, no vždy je potrebné zabezpečiť vyvážený príjem živín. Rodičia by mali vyhľadávať overené informácie a nerobiť rozhodnutia na základe neoverených tvrdení. Zároveň je dôležité pracovať na celkovej kvalite života a integrácii dieťaťa do spoločnosti prostredníctvom podpornej výživy a správnych návykov.
Praktické poznámky k implementácii diét pri PAS
- Overiť prítomnosť tráviacich problémov u dieťaťa v spolupráci s gastroenterológom.
- Vykonať screening potravinovej intolerancie a postupne nastaviť eliminačnú diétu (GFCF, prípadne GAPS podľa potreby).
- Zabezpečiť dostatočný prísun vitamínov B, železa, vlákniny, vitamínu D, vápnika a bielkovín aj pri vynechaní niektorých potravín.
- Zaznamenávať denník stravovania a sledovať zmeny v správaní, nálade a kognícii.
- Používať vizuálne pomôcky a pomaly zvyšovať pestrosť jedál, aby sa znížila neochota k novým potravinám.
tags: #dieta #s #autizmom #kazuostika