Genetické vyšetrenie v tehotenstve: priebeh a význam

Klinicko-genetické vyšetrenie - rozbor osobnej a rodinnej anamnézy oboch partnerov v rámci genetickej konzultácie. Vyšetrenie chromozómov oboch partnerov. Chromozómy sú mikroskopom viditeľné útvary v bunkovom jadre, na ktorých sú umiestnené gény. U žien vyšetrujeme i predispozíciu pre zvýšenú zrážanlivosť krvi (trombofilné leidenské mutácie génu F5 a mutácie génu pre protrombín F2) a ďalších vrodených dispozícií dôležitých pre odpoveď na liečbu metódami asistovanej reprodukcie a pre priebeh tehotenstva (napr. odhad odpovede na hormonálnu liečbu vyšetrením génu FSHR). Zároveň vyšetrujeme skryté prenášačstvá zmien génov (mutácií), ktoré môžu byť príčinou ochorenia s recesívnym typom dedičnosti u potomkov prenáčov. Novoponúkaný CarrierTest v spolupráci s pracoviskom GENNET CZ odhaľuje mutácie panelu 79 génov, ktoré môžu byť príčinou i ďalších recesívnych ochorení postihujúcich napríklad zmysly potomka (sluch a pod.) alebo metabolické ochorenia. Podľa výsledkov prekoncepčného vyšetrenia je možné navrhnúť optimálny postup pri plánovaní budúcej gravidity, či už po spontánnom otehotnení alebo pri liečbe metódami asistovanej reprodukcie.

PRENATÁLNA GENETICKÁ DIAGNOSTIKA je dôležitou súčasťou starostlivosti o tehotnú ženu a jej plod. V roku 2011 sme spoločne za medicínske špecializácie lekárskej genetiky, klinickej biochémie a gynekológie pôrodníctva v Žiline vypracovali texty a informácie pre tehotné ženy, uvedené na webových stránkach Prenatálneho centra. V informáciách pre verejnosť sme vytvorili často kladené otázky a odpovede. Informácie sú v mnohom aktuálne aj v súčasnosti, vývoj prenatálneho skríningu a genetickej diagnostiky však priniesol nové možnosti a získali sme ďalšie skúsenosti.

AKÉ INFORMÁCIE MÁ TEHOTNÁ ŽENA O RIZIKÁCH GENETICKÝCH CHORôB PLODU A MOŽNOSTIACH ICH DIAGNOSTIKY?

Vo vzťahu ku genetickým a dedičným chorobám, vrátane možnosti zistenia chromozómovej anomálie u plodu, získava tehotná informácie z dvoch hlavných zdrojov: a) informácie o vykonávaní biochemického a ultrasonografického skríningu a o ich výsledkoch, b) informácie na základe rodinnej anamnézy, ak sa v rodine tieto choroby vyskytnú.

Ako možno zistiť riziko genetickej choroby plodu?

1. Rodokmeň (genealógia) poskytuje možnosť hodnotenia rizika dedičnej choroby, ak sa v rodine vyskytuje.
2. Biochemické vyšetrenia vzoriek krvi v I. a II. trimestri na markery rizika trizómií (PAPP-A, fbHCG, AFP, uE3...).
3. Ultrasonografia plodu v I. trimestri (predovšetkým NT).
4. Ultrasonografia plodu v II. trimestri (podrobné vyšetrenie morfológie plodu).
5. Klinicko-genetické vyšetrenie biologických rodičov.
6. Vyšetrenia DNA plodu cirkulujúcej v krvi matky.

Genealógia a genetická heterogenita

Výskyt genetických a dedičných chorôb v rodine umožňuje vyhodnotenie rizika ich výskytu u plodu alebo po narodení. Ide o vyjadrenie ku prítomnosti/neprítomnosti genetického rizika odčítať z rodinnej anamnézy. Potrebujeme podrobné informácie z dvoch skupín zdravotných problémov: informácie o výskyte klasických dedičných chorôb a informácie o výskyte reprodukčných problémov.

V súčasnosti je rozpoznaných viac ako 6000 zriedkavých chorôb a z toho viac ako 80 % sú dedičné alebo genetické. Genetická heterogenita opisuje stav, keď mutácia v jednom géne vedie ku viacerým odlišným typom choroby, alebo naopak mutácia v jednom z viacerých génov vedie ku vzniku jedného typu choroby. Jedna dedičná choroba môže mať rôzne typy dedičnosti. Spravidla správne vyhodnotenie informácií z rodiny a s ohľadom na genetickú heterogenitu získame u špecialistu - klinického genetika.

JE VEK ŽENY STále AKTUÁLNOU indikáciou na genetickú konzultáciu a prenatálne vyšetrenie?

Jednou tradovanou indikáciou na genetickú konzultáciu je vek matky nad 35 rokov. Pohľad na postup sa podstatne zmenil. V súčasnosti sa u každej matky vykonáva biochemický a ultrasonografický skríning a ich výsledky. Integrovaný skríning s meraním NT a podrobným ultrasonografickým vyšetrením v II. trimestri umožňuje zachytiť viac gravidít s Downovým syndrómom. S narastajúcim vekom matky rastie riziko aj ďalších chromozómových anomálií a skríningové softvéry to nevedia presne zohľadniť.

PRENATÁLNY SKRÍNING NIE JE GENETICKÉ VYŠETRENIE. Biochemické parametre odrážajú stav gravidity, nie genetické testovanie génov alebo chromozómov. Ulstrasonografické NT merania a podrobná sonomorfológia nie sú genetické testy, ale môžu smerovať k vhodnému genetickému vyšetreniu.

GENETICKÉ TESTY - kedy hovoríme o genetických testoch?

Vyšetrenie vzorky plodu laboratórnymi genetickými metódami je genetické testovanie. Najčastejšie sú to bunky plodu vo forme plodovej vody alebo testovanie DNA plodu z krvi matky (nukleárna DNA). Monogénové choroby vyžadujú DNA plodu buď priamo alebo po extrakcii DNA z kultivácie buniek plodovej vody. Indikácie genetického testovania plodu určité klinický genetik a postup laboratórnej diagnostiky sa dojedná po genetickej konzultácii a súhlase s vyšetrením.

Ako sa zmenili možnosti prenatálneho skríningu v ostatných 10-tich rokoch?

Integrovaný skríning s NT a II. trimestrálne morfologické vyšetrenie poskytuje najširšie možnosti zachytiť rizikové gravidity. NIPS (neinvazívny prenatálny skríning) umožňuje zistiť cirkulujúcu DNA plodu v krvi matky a zvyšuje presnosť pri zistení trizómií. Každá skríningová stratégia má svoje limity a najlepší výsledok dosahuje komplexné posúdenie skúsenými lekármi počas gravidity, najmä v 20.-22. týždni. Podľa skúseností je dôležité, aby tehotná konzultovala výsledky so špecialistom v oblasti prenatálnej genetiky.

Podrobný ultrazvuk plodu v 18-23. týždni nie je genetický ultrazvuk, hoci pomáha identifikovať vývojové problémy. Netreba ho zamieňať s genetickými testami; dôležitosť spoľahlivého merania veku plodu a jeho rastu je známa.

Kvalita a štruktúra prenatálneho skríningu na Slovensku

Štandard kvality prenatálneho skríningu je rôzny a závisí od praxe jednotlivých pracovísk. Integrovaný skríning a certifikovaní sonografisti majú vyššiu spoľahlivosť ako zastarávajúce alebo nekvalifikované postupy. Pre presné vyhodnotenie skríningu je potrebná spolupráca skúsených lekárov klinickej genetiky a certifikovaných ultrasonografistov. NIPS umožňuje zachytiť vysoký podiel gravíd s rizikom trizómií a mikrodelécií, no diagnostika stále ostáva invazívnou metódou pri potvrdení pozitívneho výsledku.

TRISOMY TEST - neinvazívny prenatálny skríning DNA plodu

TRISOMY test je neinvazívnym skríningom krvi matky, ktorý môže určiť pravdepodobnosť prítomnosti trizómií 21, 18 a 13 a niektorých mikrodelécií/mikroduplikácií. Výsledok je potrebné potvrdiť invasívnym vyšetrením (amniocentéza alebo odber choriových klkov). Test je vhodný od 11. týždňa gravidity, výsledky sú k dispozícii v krátkom čase a poskytujú širokú informáciu o genetickom riziku. Dôležité je, aby bol pacient riadne poučený o účele a možných rizikách a aby bol výber vyšetrení realizovaný po genetikovej konzultácii.

Praktické rozhodovanie medzi skríningom a diagnostikou

• Ak skríning naznačí zvýšené riziko, zvážime diagnostické vyšetrenie (amniocentéza alebo karyotyp) na potvrdenie alebo vylúčenie genetickej poruchy.
• Genetické testy môžu byť platené alebo hradené zdravotnou poisťovňou na základe odporúčania lekára.
• Je dôležité, aby tehotná mala možnosť poradiť sa s klinickým genetikom a aby rozumela jednotlivým testom a ich rizikám.

Štandardné testovacie postupy počas tehotenstva podľa obdobia

1. Prvý trimester (11.-14. týždeň): NT screening (kombinovaný alebo NT), krvný skríning a ultrazvukové vyšetrenie; rozbor krvných markerov a meranie NT na posúdenie rizika Downovho syndrómu a ďalších chromozomových anomálií.
2. Druhý trimester (16.-18. týždeň): krvný triple test (AFP, HCG, E3) na riziko Downovho syndrómu; podrobné sonografické vyšetrenie morfológie plodu.
3. Po 20. týždni: podrobné ultrazvukové vyšetrenie (dôležité pre odhalenie ďalších vývojových chýb).
4. Do 24.-26. týždňa: orálny glukózový tolerančný test na tehotenskú cukrovku.
5. Okolo 35.-37. týždňa: odber steru z pošvy na prítomnosť streptokokov skupiny B; v prípade pozitívneho výsledku antibiotická liečba pri pôrode.
6. Od 38. týždňa: monitorovanie zvukov plodu a maternicovej činnosti, často non-stres testy (kardiotokografia) pri priebehu pôrodu.

Kanály informácií a prínos genetickej konzultácie

Informácie o rizikách a možnostiach diagnostiky by mali pochádzať z dôveryhodných zdrojov a vždy po konzultácii s lekárom špecialistom na klinickú genetiku. Kvalita prenatálneho skríningu a genetických vyšetrení závisí od skúseností a certifikácie pracoviísk, ako aj od kompetencií personálu v laboratóriách.

Vedieme tiež prehľad aktuálnych a budúcich možností vyšetrení a ich vhodnosti pre rôzne rizikové skupiny tehotných žien.

Tabuľka: Hlavné typy genetických vyšetrení a ich charakteristiky

Vedľajšie poznámky: výsledky TRISOMY testu je potrebné potvrdiť diagnosticky; v prípade neinformatívnych vzoriek sa vyšetrenie opakuje alebo skúma druhý odber krvi. Presné kritériá pre výber testov sú medzi centrami rôzne a vyžadujú konzultáciu s genetikom.

tags: #generacne #vysetrenie #tehotenstvo