Placenta sa normálne pripája k telu maternice mimo oblasti vnútorného krčkového ústia. Tento stav sa považuje za nízku placentáciu, ak sa okraj placenty nachádza bližšie ako 20 milimetrov od vnútorného ústia, čo sa zistí transvaginálnym ultrazvukom. Ak placenta úplne zakrýva ústie maternice, nazýva sa to placenta previa. V druhej polovici tehotenstva je pravidelné sledovanie nevyhnutné, aby sa odlíšila dočasná nízka poloha od skutočného pretrvávajúceho rizika.
Ako sa zisťuje nízko položená placenta a čo to znamená pre pôrod?
V klinických smerniciach sa akceptuje prahová hodnota 20 milimetrov, ktorá sa používa na rozhodovanie o spôsobe pôrodu v neskorom tehotenstve. Pri vzdialenosti väčšej ako 20 milimetrov je vaginálny pôrod zvyčajne možný, ak neexistujú iné prekážky. Pri úvodnom posúdení nízko položenej placentácie sa vykonáva druhé plánované ultrazvukové vyšetrenie približne v 20. týždni. Ak je placenta nízko položená, opakované vyšetrenie sa plánuje v 32. týždni a v prípade potreby opäť približne v 36. týždni. Tento prístup nám umožňuje rozlíšiť medzi dočasnou „nízkou“ polohou a polohou, ktorá skutočne pretrváva až do pôrodu.
- Nízko položená placentácia môže byť bezbolestná, ale niekedy ju sprevádza krvácanie z rodidiel, najmä po pohlavnom styku alebo počas spontánneho pretrhnutia blán.
- Kým sa nepotvrdí umiestnenie placenty, vnútorné vaginálne vyšetrenia prstami sa neodporúčajú kvôli riziku masívneho krvácania.
- Ak existuje podozrenie na nízko položenú placentáciu, najprv sa vykoná transabdominálny ultrazvuk a potom transvaginálny ultrazvuk na objasnenie.
Podľa dát Durstovho výskumu sa pravdepodobnosť „oddelenia“ placenty od ústia znižuje s väčšou vzdialenosťou na začiatku, a naopak je vyššia pri menšej vzdialenosti a väčšom prekrytí. Poloha placenty (predná alebo zadná stena) a pôrodnícka anamnéza tiež zohrávajú dôležitú úlohu pri plánovaní ďalšieho sledovania.
Riadenie tehotenstva pri nízko položenej placente
U väčšiny tehotných žien nízko položená placentácia okolo 20. týždňa nepretrváva až do pôrodu. Podľa RCOG bude mať 9 z 10 žien placentu v bezpečnej vzdialenosti pri následnom vyšetrení, pričom placenta previa sa vyskytuje približne u 1 z 200 žien do konca tehotenstva. V praxi je dôležitá kombinácia pravidelného ultrazvukového monitorovania a posudzovania rizík.
V praxi platí nasledovné: ak sa v 20. týždni zistí nízko položená placenta, následná kontrola sa naplánuje na 32. týždeň. Ak v tomto čase okraj placenty zostane bližšie ako 20 milimetrov, ďalšie vyšetrenie sa plánuje približne na 36. týždeň a prediskutuje sa spôsob pôrodu. Táto cesta znižuje riziko neočakávaného krvácania a umožňuje čas na naplánovanie bezpečného pôrodu.
Medzi rizikové faktory patria predchádzajúci cisársky rez, operácia maternice, viacpočetné tehotenstvá, vek nad 35 rokov, predchádzajúca predložka panvovým koncom, asistovaná reprodukcia a fajčenie. V praxi kombinácia predložky panvovým koncom a jazvy na maternici zvyšuje pravdepodobnosť abnormálneho pripojenia placenty, čo je rozhodujúce pre manažment pôrodu. Dôležitým rizikom je aj placentárna akretácia, kde klky sa usádzajú hlboko v myometriu; pri previa sa riziko akretácie zvyšuje s počtom predchádzajúcich cisárskych rezov. Preto sa pri nízko položenej placente, najmä pozdĺž prednej steny a oproti jazve, odporúča cielené ultrazvukové vyšetrenie na príznaky akretácie a v prípade pochybností sa odporúča magnetická rezonancia.
Doplňujúce riziká: vasa previa a krvácanie
Ďalšou dôležitou súvislosťou je vasa previa, keď nechránené cievy plodu prechádzajú blízko vnútorného ústia. Riziko je vyššie pri nízko položenej placente, oddelených placentárnych lalokoch a úpone pupočnej šnúry. Počas následných vyšetrení sa odporúča použiť farebný Dopplerov ultrazvuk na vylúčenie ciev nad ústím plodu. Celkový rizikový profil sa posudzuje individuálne, vrátane anamnézy cisárskych rezov a operácií maternice, polohy a hrúbky placenty, znakov zrastenia, miesta úponu pupočnej šnúry, krvácavých epizód a dĺžky krčka maternice. To tvorí základ pre plán monitorovania, hospitalizáciu pre opakované krvácanie a pripravenosť na skorý pôrod, ak je to potrebné.
Plán pôrodu a rozhodnutia na konci tehotenstva
Rozhodnutie o spôsobe pôrodu je zväčša založené na vzdialenosti medzi okrajom placenty a vnútorným ústím plodu okolo 36. týždňa a na klinickej anamnéze. Pri vzdialenosti 20 milimetrov alebo viac je zvyčajne možný vaginálny pôrod. Pri vzdialenosti 10-19 milimetrov sa rozhodnutie robí individuálne, najmä pri absencii krvácania a pri spontánnom nástupe pôrodu. Pri kratšej vzdialenosti a pri akejkoľvek obštrukcii ústia plodu sa odporúča plánovaný cisársky rez. Plánovaný dátum pôrodu pri nekomplikovanej polohe panvovým je zvyčajne 36 - 37 týždňov; v prípade opakovaného alebo silného krvácania sa dátum pôrodu posúva na základe klinických indikácií. Na pôrod by mal byť pripravený multidisciplinárny tím s prístupom k krvným zložkám. Pred operáciou je vhodné potvrdiť polohu placenty nedávnym ultrazvukovým vyšetrením, pretože jej poloha sa môže v krátkom čase zmeniť. To spresňuje plán rezov kože a maternice a znižuje riziko poranenia placentárnych ciev.
Ďalšie súvislosti a možnosti monitorovania
Pacientom s nízkou placentáciou a rizikovými faktormi pre vasa previa sa odporúča doplniť vyšetrenia pomocou Dopplerovho ultrazvuku, aby sa posúdila vaskulárna trajektória a riziko pretrhnutia amniotického vaku po pôrode. Diagnostika vasa previa pred pôrodom dramaticky zlepšuje výsledky. V prípade krvácavých epizód v treťom trimestri sa zvážia kortikosteroidy na zníženie rizika respiračných komplikácií u novorodenca medzi 34. a 36. týždňom podľa indikácií. Rozhodnutie robí ošetrujúci tím s prihliadnutím na aktuálny stav a zvažovaním potreby hospitalizácie a pripravenosti na skorý pôrod.
Praktické poznámky a odporúčania pre pacientky
Nízka placentácia býva dočasná u veľkej časti tehotenstiev, ale vždy je potrebné sledovanie. Ak je nízko položená placenta potvrdená, nepoužívajú sa vnútorné vaginálne vyšetrenia, kým sa nevyjasní poloha placenty. Pacientkám s nízkou placentáciou sa zvyčajne odporúča zníženie fyzickej aktivity, vyhýbanie sa zdvíhaniu ťažkých bremien a vyhýbanie sa pohlavnému styku, pretože tieto opatrenia môžu spustiť krvácanie. Nedostatok železa zhoršuje toleranciu straty krvi, takže prevencia anémie a monitorovanie hemoglobínu sú dôležité. Pri opakovanom krvácaní je potrebná vopred pripravená stratégia spolupráce so zdravotníckym tímom a pripravenosť na núdzový cisársky rez. Pred samotným pôrodom je vhodné potvrdiť polohu placenty krátko pred termínom pôrodu ultrazvukovým vyšetrením, aby sa vyhol nežiadaným komplikáciám pri operácii.
How the Placenta Protects and Feeds Your Baby
Tabuľky a špecifiká zo zdrojov
- Tabuľka 1. Zdroj: RCOG, príbalový leták pre pacienta.
- Tabuľka 2. Zdroj: Durst JK a kol., 2018.
- Tabuľka 3. Zdroje: RCOG, SMFM.
- Tabuľka 4. Zdroje: RCOG, NHS.
- Tabuľka 5. Zdroje: RCOG, klinické usmernenia.
- Tabuľka 6. Zdroje: RCOG, Taktické recenzie.
- Tabuľka 7. Zdroje: ACOG, národné smernice a prehľady.
Pri nejasnostiach alebo komplikáciách je vždy potrebné konzultovať s viacerými odborníkmi v špecializovanom centre a v prípade potreby zvažovať včasný cisársky rez alebo ďalšie intervencie podľa aktuálneho stavu a rizík pre matku aj dieťa.
tags: #nizko #ulozena #placenta #treba #lezat