Placenta môže v priebehu tehotenstva, ale i po pôrode dieťatka spôsobiť nejednu komplikáciu. O to viac dokáže nastávajúcej maminke navodiť strach i skutočnosť, že množstvo problémov súvisiacich s placentou nesie odborný názov. Dnes sa preto pozrieme na placentu accreta, increta a percreta. Čo sa za týmito pojmami skrýva, ako sa v praxi prejavujú a akým spôsobom môžu narušiť tretiu dobu pôrodnú?
- Čo je to placenta accreta? Ide o nadmerné prirastenie placenty k stene maternice, ktoré znemožňuje pôrod placenty prirodzenou cestou počas 3. doby pôrodnej. Placenta sa totiž za bežných okolností vylúči z tela von niekoľko minút po pôrode dieťaťa. Napomáhajú jej k tomu tzv. druhotné kontrakcie, ktoré ju z tela vypudia. Ak sa tak nestane, lekári nadobudnú podozrenie na jej nadmernú fixáciu k maternici.
- Keď placenta nemôže zostať dlhšie ako hodinu po pôrode dieťaťa, pristupuje sa k ďalším krokom. Lekári väčšinou nevedia, ako veľmi je placenta k maternici prirastená, preto najprv rátajú s možnosťou adherentnej placenty - stav, kedy je placenta síce prirastená, avšak dá sa odlúčiť prostredníctvom manuálnej lýzy. Manuálna lýza sa vykonáva po uspatí rodičky a snahou je odlúčiť placentu bez zvyškov na maternici. Je úspešná hlavne pri adherentnej placente alebo ľahšom stupni placenty accreta.
- Avšak pri hlbšej fixácii sa manuálna lýza nedá vykonať. Vtedy hovoríme o väčšine foriem placenty accreta a o placente increta alebo percreta. Placenta adherens označuje adherentnú placentu, pri ktorej sa dá ešte postupom všeobecným odlúčiť.
- Stupne závažnosti abnormálneho fixovania placenty k maternici:
- 0. stupeň - placenta adherens - väčšinou sa dá odlúčiť z maternice pomocou manuálnej lýzy.
- 1. stupeň - placenta accreta - placenta je prirastená k maternici, ale neprerastá až do svaloviny. Pri miernejších formách je možné vykonať manuálnu lýzu.
- 2. stupeň - placenta increta - placenta presahuje až k svalovine maternice.
- 3. stupeň - placenta percreta - placenta úplne presiahne svalovinu maternice a môže prerásť až k okolitým orgánom, napríklad k močovému mechúru alebo konečníku.
- Diagnostika a očakávané postupy - Diagnostika nadmerne prirastenej placenty je náročná. MR potvrdí stav až v niektorých prípadoch. V tehotenstve sa MR bežne nekoná, ale môže byť indikovaná pri predošlých prípadoch. Väčšina prípadov sa objaví až pri vaginálnom pôrode. Antenatálna diagnostika sa zlepšila ultrazvukom a je možné identifikovať problémy už v 2., 3. trimestri. Pri podozrení na placenta accreta/increta/percreta je vhodný multidisciplinárny prístup v špecializovanom centre.
- Operačné a pooperačné riadenie - Ak nie je úspešná manuálna lýza, začína sa operácia cisárskym rezom, počas ktorého sa placenta musí odstrániť chirurgicky cez brušnú stenu. V najzávažnejších prípadoch, keď placenta presahuje celú svalovinu maternice, je potrebné spolu s placentou odobrať aj maternicu - hysterektómia. K tomuto zákroku lekári nepristupujú rutinne a zvážia vek rodičky či počet predchádzajúcich detí.
- Príčiny vzniku placenty accreta, increta alebo percreta - presná príčina nie je jasná. Najčastejšie sa pripisuje rizikám ako sú predošlé operácie v oblasti brucha a maternice (kyretáže, revízie dutiny maternice po potrate, cisársky rez) a tiež potraty, zápaly maternice a pod. Riziko sa zvyšuje po viacerých císaarskych rezov a pri placente previa.
- Príznaky a riziká - Väčšina žien s placentou accreta nemá počas tehotenstva zjavné príznaky. Príznaky sa objavia najčastejšie až pri pôrode alebo po ňom kvôli ťažkému krvácaniu. Diagnóza býva často potvrdená ultrazvukom, prípadne MR, čo umožňuje plánovanie pôrodu v čo najbezpečnejšom rozsahu.
- Vplyv na dieťa - Hrozí predčasný pôrod a riziko krvácania počas tehotenstva môže viesť k nutnosti cisárskeho rezu a v prípade potreby aj hysterektómie. Niektoré štúdie ukazujú nižšiu priemernú hmotnosť novorodencov a väčší podiel predčasného narodenia pri placente accreta. Ak je diagnóza stanovená včas, môže sa pôrod načasovať a znížiť riziko život ohrozujúceho krvácania.
- Liečba a plánovanie pôrodu - Plánovaný cisársky rez medzi 34. a 36. týždňom býva častou voľbou. V prípade potreby môže nasledovať hysterektómia. Ženy, ktoré chcú ďalšie tehotenstvá, môžu podstúpiť chirurgický zákrok na zachovanie plodnosti, avšak pri niektorých scenároch ostáva časť placenty v maternici a riziko krvácania pretrváva. Dôležitá je spolupráca so skúseným tímom a dôvera vo vytvorený plán pôrodu.
- Rizikové faktory a prevencia - Rovnako ako pri všetkých zložitejších prípadoch, aj pri placente accreta je kľúčové nastaviť správny plán a mať pripravený tím chirurgov, anestézie a transfúzne možnosti. Prevažujú riziká spojené s krvácaním počas pôrodu a potreba eventuálnej hysterektómie. Nie je možné úplne zabrániť vzniku placenty accreta, ale včasná diagnostika a koordinovaný plán pôrodu výrazne znižujú riziká pre matku aj dieťa.
- Každodenné informácie a praktické poznámky - Vrastená placenta sa často zistí na rutinnom ultrazvuku, no v niektorých prípadoch je diagnostikovaná až pri pôrode. Vždy informujte svojho lekára o všetkých rizikách a rizikových faktoroch a sledujte akékoľvek vaginálne krvácanie v III. trimestri. V niektorých prípadoch sa pri placenta accreta plánuje cesársky rez s následnou hysterektómiou, avšak nie vždy je hysterektómia nevyhnutná; sú situácie, keď sa placentu podarí odstrániť a maternica ostane zachovaná.
Video a dôležité poznámky:
Začínajúci pôrod alebo falošný poplach? Ako to rozpoznať? | #porod
Pri diskutovaných témach sa často využívajú aj ďalšie zdroje a tabuľky z klinických štúdií, ktoré ilustrujú incidencia placenty accreta v súvislosti s počtom predchádzajúcich operácií a výskyt placenty previa. Hospitalizácie, transfúzie a koagulopatia tvoria významné komorbidity v súvislosti s placentárnou akretou a percretou. Plánovanie a koordinácia medzi gynekologickým, urologickým a vaskulárnym tímom umožňuje minimalizovať riziká pre matku aj dieťa.
Diagnostika, liečba a prognóza
Ultrazvuk sa považuje za hlavnú diagnostickú metódu; MR môže poslúžiť v prípadoch nejasností alebo pri invázii do susedných tkanív. Včasná diagnostika umožňuje naplánovať pôrod s ohľadom na minimalizáciu krvácania a potreby hysterektómie. Správne vedenie vyžaduje multidisciplinárny tím a pripravené transfúzne zásoby. Ak sa potvrdí placenta percreta, môže byť potrebná cystoskopia a prípadná protektívna intervenčná taktika na ochranu močového mechúra.
V prípade podozrenia na placentu accreta počas tehotenstva je kľúčová včasná komunikácia s pôrodníkom, ktorý má skúsenosti s diagnostikou a liečbou placenty accreta. Základom je načasovanie pôrodu a zabezpečenie vhodného chirurgického tímu. Predpokladaný termín pôrodu býva v 36.-37. týždni, ak dieťa nie je v ohrození a krvácanie neohrozuje matku. Antenatálne steroidy sú indikované, pokiaľ je pravdepodobné, že tehotenstvo nepokračuje do 34. týždňa.