Endometrium je odborné označenie pre sliznicu maternice. Tá sa nachádza v najvnútornejšej časti steny maternice, ktorá je v priamom kontakte s dutinou maternice. Má šedoružovú farbu.
Veľmi dôležitú úlohu zohráva sliznica maternice aj v tehotenstve, najmä na jeho začiatku, kedy sa do nej zachytáva vajíčko a prijíma skrze sliznicu výživu do tej doby, než túto funkciu prevezme placenta. Aj tak má však sliznica maternice stále dôležitú funkciu. Napomáha placente dodávať plodu kyslík aj ďalšie potrebné živiny. Jej žľazy a cievy sa množia a zväčšujú.
Endometrium je predovšetkým úzko späté s menštruačným cyklom. Počas neho sa odlučujú povrchové vrstvy, ktoré potom odchádza z tela spolu s menštruačnou krvou. Spodná vrstva endometria zostáva.
Vrstvy endometria
Ženy v reprodukčnom veku majú nasledujúce vrstvy endometria:
- Funkčnú (vonkajšiu) vrstvu: je umiestnená v blízkosti dutiny maternice. Každý mesiac sa obnovuje vždy po skončení menštruácie, kedy odíde stará sliznica maternice a vytvorí sa nová.
- Vrstva bazálna (vnútorná): tá sa nachádza pod funkčnou vrstvou. Neobnovuje sa. Vytvára sa z nej funkčná vrstva.
Z čoho je tvorená sliznica maternice
Sliznica maternice sa skladá z epitelu a lamina. Epitel je tkanivo, ktoré tvoria riasinkové a sekrečné bunky. Tie na seba tesne naliehajú a sú často pevne spojené. Lamino je väzivo, ktoré bunky potrebujú pre svoju správnu funkciu.
Endometrium sa v závislosti od hormónov a hormonálneho cyklu pravidelne mení. Zmeny sa týkajú jeho hrúbky aj histologickej stavby. Súhrnne sa tieto zmeny označujú ako menštruačný cyklus. Ten je zakončený menštruačným krvácaním, ktoré sa dostavuje priemerne vo 28-dňových intervaloch. Samotnému krvácaniu najskôr predchádzajú krvné výrony do endometria (sliznice) a nekróza (odumieranie) jeho vrchných vrstiev. Tie sa neskôr odlúčia a zostane len 0,5 až 1 mm hrubá zachovaná časť endometria. Tá obsahuje maternicovej žliazky, vlásočnice a väzivové bunky, vďaka ktorým je možná obnova vonkajšej vrstvy sliznice maternice.
Fázy endometria pri menštruačnom cykle
Menštruačný cyklus riadia ovariálne hormóny (estrogény a progesteróny). Telo ich začne produkovať v období puberty a definitívne s ich produkciou skončí v postmenopauze. Menštruačný cyklus zahŕňa štyri po sebe idúce fázy:
Menštruačná fáza (1. - 4. deň cyklu)
Táto fáza je z mnohých praktických dôvodov považovaná za začiatok cyklu. Povrchová nekrotická časť sliznice sa odlučuje a odplavuje s menštruačným krvácaním. Začína menzes (menštruácia). Vypudeniu napomáhajú aj kontrakcie v maternici. Aj keď sa vám možno zdá, že prichádzate o veľa krvi, nie je to viac ako 80 ml.
K menštruačnému krvácaniu dochádza vtedy, keď nedošlo k oplodneniu a zahniezdeniu vajíčka. V hypofýze dôjde k vylúčeniu hormónu oxytocínu, ktorý vie v maternici stiahnuť na niekoľko hodín cievy, aby došlo k odumretiu nepotrebných slizničných buniek. Akonáhle sú uvoľnené, začne do sliznice pritekať nová krv, ktorá staré bunky odplaví. Telo sa počas menštruácie zbavuje všetkých "starých" a nepotrebných "súčastí" (neoplodnené vajíčko, staré bunky, sliznica maternice spolu s krvou a hlienom. Menštruačná krv tak nie je homogénna, ale zmesou niekoľkých látok. Rôzna je aj jej farba od svetlo červenej, cez karmínovú až po hnedú. Dĺžka menštruačného krvácania je rôzna. Obvykle trvá 2 - 7 dní.
Proliferačná fáza (5. - 15. deň cyklu)
Ďalšou časťou cyklu je postupné dozrievanie vajíčka v jednom z vaječníkov. S tým súvisí aj produkcia estrogénov, ktorý vytvárajú vaječníky, aby sa v maternici začala tvoriť nová mäkká sliznica. Krčok maternice produkuje viac hlienu. Hypofýza vyplaví tzv. FSH hormón stimulujúci dozrievanie vajíčka. Krčok maternice sa začína otvárať a skracovať.
Sliznica maternice má na konci proliferačnej fázy hrúbku asi 3 - 4 mm. V celom rozsahu ju prestupujú žliazky, ktoré v reze vyzerajú ako úzke a priame trubičky.
Sekrečná fáza (16. - 27. deň cyklu)
V priebehu sekrečnej fázy sliznica ďalej mohutnie a pri svojom vrchole dosahuje 5 - 7 mm. V tomto období sa prázdny folikul uzatvára a premieňa na žlté teliesko, ktoré vytvára estrogény a hlavne progesterón ovplyvňujúci rast maternicovej sliznice. Zmenšuje sa množstvo hlienu krčka maternice. Ten začína byť hutnejší s kyslou reakciou. Na konci sekrečnú fázy sú v tele vytvorené ideálne podmienky pre zahniezdenie oplodneného vajíčka. Ak nedôjde k oplodneniu, dochádza k zániku žltého telieska a tvorby progesterónu. Fáza končí prípravou na odlúčenie sliznice.
Ischemická fáza (28. deň cyklu)
Ak vajíčko nebolo oplodnené, žlté teliesko zaniká, klesá hladina progesterónu, zužujú sa krvné cievy v sliznici maternice a začína jej postupné odumieranie. Dochádza ku spazmu (kŕčovitý sťah) stien ciev v sliznici, čím sa dočasne preruší prietok krvi a dôjde k prechodnej nedokrvenosti. Po niekoľkých hodinách sa kŕčovitý sťah uvoľní a steny maternicovej sliznice poškodené tým, že do nich nemohla prúdiť krv, praskajú a vznikajú mnohopočetné krvné výrony do funkčnej vrstvy endometria. To nakoniec vyústi v ďalšej menštruačné krvácanie a začína nový cyklus.
Menštruačný a ovariálny cyklus
Medzi zmenami prebiehajúcimi na sliznici maternice a ovariálnym cyklom existujú veľmi tesné a úzke vzťahy, ktoré majú zabezpečiť plynulý vývoj oplodneného vajíčka a jeho uhniezdenie v maternici. Keď v ováriu (vaječníka) rastú a zrejú vaječníkové vačky, z ktorých jeden dosiahne štádia zrelého Graafovho folikulu (zrelý vaječníkový folikul v záverečnom štádiu vývoja tesne pred ovuláciou), prechádza endometrium proliferačnou fázou a kontrolujú ho estrogény.
Približne uprostred menštruačného cyklu (asi štrnásty deň) prebehne vo vaječníku ovulácia, Graafov folikul praskne a vajíčko je vyplavené do vajcovodu. Stena prasknutého Graafovho folikulu sa premení na žlté teliesko, ktoré má za úlohu vyživovať vajíčko v prípade, že bude ovulácia úspešná a dôjde k oplodneniu. Ak vajíčko oplodnené nebude, dôjde veľmi rýchlo v žltom teliesku k zmenám, ktoré spôsobia zníženie produkcie progesterónu. Pretože poklesne hladina hormónov, dôjde k obnove dozrievania nových folikulov v druhom vaječníku. Vaječníky sa teda v produkcii každý mesiac striedajú. Znovu začne stúpať hladina estrogénov a sliznica maternice na vzniknutú hormonálnu situáciu odpovie menštruačným krvácaním a celý cyklus sa opakuje.
Menštruačný cyklus
Endometrium a kyretáž maternice
Kyretáž je gynekologický zákrok, pri ktorom je chirurgicky odstránená funkčná sliznica dutiny maternice a vyčistená maternica. Tento zákrok je často nutný vo chvíli, keď žena potratí a maternica sa dobre nevyčistí, dôjde k zamlklému tehotenstva - plod sa prestane vyvíjať, ale samovoľne neodíde z maternice. Revízia je niekedy potrebná tiež po pôrode.
Po revízii je nutný kľudový režim a dodržiavanie šestonedelia. Obvykle do dvoch mesiacov príde menštruácia a obnovuje sa sliznice maternice.
Ochorenia súvisiace s endometriom
Ashermanov syndróm
Ashermanov syndróm spôsobuje väzivové zrasty vnútri maternice. Jedná sa o poškodenie stálej, bazálnej vrstvy sliznice maternice, na ktorej potom vznikajú jazvy a zrasty. Prejavuje sa zmenou v dĺžke menštruačného cyklu a krvácania počas neho aj v množstve vylúčenej krvi. Častým dôsledkom je aj neplodnosť. K zničeniu bazálnej vrstvy dochádza najčastejšie nešetrnou dilatáciou a kyretážou maternicovej dutiny, kedy sa zasiahne a poškodí časť sliznice maternice, ktorá sa už neobnovuje.
Syndróm postihuje ženy všetkých vekových kategórií. Mimo neplodnosti môžu byť dôsledkom zrastov aj opakované potraty, bolesť zo zadržiavanej krvi a ďalšie ťažkosti. Zrasty môžu vznikať aj následkom zavedeného vnútromaternicového telieska, ožarovaním v oblasti malej panvy či po genitálne tuberkulóze. To už sú ale naozaj veľmi zriedkavé prípady.
Syndróm je najčastejšie potvrdený vyšetrením - hysteroskopiou. Tou sa aj prípadné zrasty odstraňujú. Pod optickou kontrolou sa zavedú operačné nástroje a zrasty sa rozrušia, čo môže obnoviť plodnosť. Záleží však na tom, ako veľmi je sliznica poškodená. Zákrok musí byť vykonaný veľmi šetrne a opatrne. Preventívne sa niekedy podávajú antibiotiká, aby nedošlo k infekcii, a niekedy sa odporúča aj hormonálna liečba, ktorá bráni vzniku nových zrastov a podnecuje nárast sliznice.
Endometrióza
Endometrióza je veľmi časté ochorenie žien v reprodukčnom veku. Čiastočky sliznice maternice (endometrium) sa nachádzajú mimo dutiny maternice. Môžu byť umiestnené na pobrušnici, vaječníkoch, prepážke medzi pošvou a konečníkom, v maternicovej stene. Objavujú sa prakticky kdekoľvek okrem sleziny a srdca.
Prejavuje sa panvovou bolesťou, bolesťou pri pohlavnom styku a bolestivou menštruáciou. Môže byť príčinou neplodnosti. Liečba endometriózy je individuálna - hormonálna a chirurgická. Pri hormonálnej liečbe sa podávajú hormóny, ktoré blokujú uvoľňovanie hormónov z podmozgovej žľazy (v podstate sa jedná o umelú menopauzu).
Chirurgická operácia sa vykonáva najčastejšie laparoskopicky (takto sa tiež endometrióza diagnostikuje). Lekári sa snažia odstrániť čo najviac ložísk laserom a rozdeliť vzniknuté zrasty.
Pri ochorení zohrávajú dôležitú rolu genetické, hormonálne a imunologické faktory. Najviac uznávanou teóriou vzniku endometriózy je tzv. retrográdna menštruácia. Za bežných okolností odchádza krv počas menštruácie pošvou z tela von, avšak daná teória uvažuje o možnom vyplavení menštruačnej krvi cez vajíčkovody až do dutiny brušnej. Čiastočky endometria podliehajú menštruačnému cyklu, preto pacientka na rôznych miestach v tele krváca.
Bolesť typickú pre endometriózu vyvolávajú určité typy enzýmov, ktoré produkujú ložiská v pobrušnici. Inou príčinou bolesti sú útlaky od už vzniknutých jaziev alebo zrastov. Ženy s endometriózou mávajú zvýšenú hladinu tzv. makrofágov - buniek, ktoré pravdepodobne znižujú schopnosť spermií prenikať k vajíčku.
Menštruácia býva pri endometrióze silná a na konci periódy veľmi bolestivá. Prítomná je častá bolesť v podbrušku a v krížovej oblasti. Žena pociťuje nevoľnosť. Ak je endometrióza lokalizovaná v dutine brušnej, moč a stolica neraz nosia stopy krvi. No až jedna tretina prípadov postihnutých žien navonok nevykazuje závažnejšie symptómy.
Tento typ je charakteristický výskytom farebných ložísk na povrchu vaječníka, ktoré sa môžu vnoriť do hĺbky vaječníka a vytvoriť cystu veľkosti i niekoľkých centimetrov. Táto cysta sa nazýva endometrióm alebo endometriózna cysta.
Na silnú bolesť pri menštruácii môžu byť užívané analgetiká či iné doplnky stravy. Proti zápalu odborníci predpíšu antibiotiká. Hormonálna liečba má úspech až z 90 %, no nevykazuje, žiaľ, dlhodobejšie účinky. V niektorých prípadoch sa pristupuje k chirurgickému zákroku a endometriotické ložiská sú odstránené laparoskopicky. Zaručená prevencia proti endometrióze neexistuje. Zistilo sa ale, že pred jej prepuknutím chráni tehotenstvo a následné dojčenie.
Hyperplázia sliznice maternice
Hyperplázia je stav, kedy dochádza k prílišnému zmnoženiu buniek sliznice maternice. Hovoríme o hyperplázii sliznice maternice, odborne hyperplázii endometria. Diagnóza je pomerne častá. Lekár na tento problém príde pri vyšetrení na základe anamnézy a ultrazvukovom vyšetrení. Túto diagnózu potom overí ešte rozborom sliznice maternice (histológia - vyšetrenie tkaniva pod mikroskopom).
Hyperplázia sa prejavuje abnormalitami maternicového krvácania - nepravidelné krvácanie, špinenie, silné alebo častejšie krvácanie. Môže byť ale úplne bez prejavov.
Ochorenie vzniká nadmerným pôsobením estrogénov. Najčastejšie sa vyskytuje u žien v období okolo menopauzy alebo i po menopauze. U mladších žien sa objavuje len výnimočne. Hyperplázia môže byť typická, atypická, simplexná či komplexná a podľa jej druhu sa odvíja aj liečba. Niekedy môže znamenať aj predrakovinové zmeny, preto je dôležité, aby sa lekár odberom a histologickým vyšetrením uistil, o aký typ sa jedná.
Základom liečby je odstránenie nadmerného hormonálneho pôsobenia estrogénov, pokiaľ je to možné. Volí sa buď liečba medikamentami, alebo sa pristupuje k chirurgickému výkonu - odstránenie maternice kvôli riziku nádoru sliznice maternice.
Atypická endometriálna hyperplázia (AEH) je stav charakterizovaný abnormálnym zhrubnutím endometria, výstelky maternice, v dôsledku nadmerného rastu buniek. Tento stav je významný, pretože môže byť prekurzorom rakoviny endometria, a preto je včasná detekcia a liečba kľúčová pre zdravie žien. Atypická endometriálna hyperplázia je stav, pri ktorom endometriálne bunky prechádzajú abnormálnymi zmenami, čo vedie k zvýšeniu počtu buniek vo výstelke maternice. Túto hyperpláziu možno rozdeliť na dva hlavné typy: jednoduchú a komplexnú, pričom atypická hyperplázia naznačuje prítomnosť abnormálnych buniek.
Hoci neexistuje žiadny priamy infekčný agens spojený s atypickou endometriálnou hyperpláziou, určité faktory prostredia môžu prispievať k hormonálnej nerovnováhe, ktorá môže viesť k tomuto stavu. Genetická predispozícia môže ovplyvniť riziko vzniku AEG. Ženy s rodinnou anamnézou rakoviny endometria alebo iných reprodukčných druhov rakoviny môžu byť vystavené vyššiemu riziku. Životný štýl a stravovacie návyky môžu významne ovplyvniť riziko vzniku atypickej endometriálnej hyperplázie.
Diagnóza atypickej endometriálnej hyperplázie začína dôkladným klinickým vyšetrením vrátane podrobnej anamnézy pacientky a fyzikálneho vyšetrenia. Prognóza atypickej hyperplázie endometria do značnej miery závisí od včasnej detekcie a liečby.
Endometriálny karcinóm
Endometriálny karcinóm alebo karcinóm endometria je zhubný nádor vnútornej výstelky dutiny maternice - endometria. Celosvetovo je siedmym najčastejším zhubným ochorením, oveľa častejším (až desaťnásobne) vo vyspelých, ako v rozvojových krajinách. Najčastejšie sa vyskytuje u starších žien po menopauze, čo je aj príčinou jeho včasného záchytu a dobrej prognózy (objavenie sa krvácania z rodidiel u ženy po menopauze).
Približne 80% všetkých endometriálnych karcinómov je čisto žľazového typu. V 8% prípadov je endometriálny karcinóm spojený s ovariálnym karcinómom. Metastazuje prevažne lymfogénnou cestou do intrapelvických lymfatických uzlín (najskôr obturátorové, neskôr LU pozdĺž vonkajších a spoločných iliackých ciev a paraaortálne).
Najčastejším a základným príznakom je objavenie sa abnormálneho krvácania z maternice, najčastejšie u ženy po menopauze. Takéto krvácanie môže mať veľké množstvo iných príčin, no je to včasný a zároveň výrazný príznak, ktorý rýchlo ženu privedie ku gynekológovi.
Pri abnormálnom gynekologickom krvácaní je metódou prvej voľby transvaginálne sonografické vyšetrenie (USG). Hrúbka endometria u ženy po menopauze nepresahuje 5 mm (obe vrstvy dohromady). Jednoduchý invazívny test, spočívajúci v odobratí drobného útržku endometria na histologické vyšetrenie. Niekedy je nutné pristúpiť až ku kyretáži pod hysteroskopickou kontrolou.
Cieľom vyšetrenia je stanoviť rozsah primárneho nádoru, najmä stupeň jeho prerastania do svaloviny maternice. Základom sú T2 vážené sekvencie v troch na seba kolmých rovinách (sagitálna, axiálna v rovine dlhej osi tela maternice, koronárna - kolmá na dlhú os) a T1 vážená sekvencia po podaní kontrastnej látky v aspoň jednej z rovín. Nádor sa po jej podaní sýti menej ako okolité endometrium (je hypointenzný). Ideálne je použiť dynamické vyšetrenie po podaní k.l. s použitím 2D ultra-rýchlych sekvencii (napr. VIBE alebo turboFLASH) z dôvodu časového rozdielu medzi postkontrastným sýtením vnútornej a vonkajšej vrstvy svaloviny - ideálny čas je 120 - 150 sekúnd po podaní, kedy je najlepší kontrast medzi nádorom a výrazne sa sýtiacou vnútornou vrstvou svaloviny maternice.
Karcinóm endometria je v T2 vážení v porovnaní s myometriom hyperintenzný, v porovnaní s endometriom mierne hypointenzný. Ak je nádor malý a má charakter polypu v dutine maternice, je odlíšenie jeho zhubnosti alebo nezhubnosti často problematické. Pre prerastanie karcinómu do svaloviny maternice je charakteristická nepravidelná kontúra hranice endometrium-junkčná zóna v T2 vážení a v T1 vážení po podaní k.l. alebo až prerušenie junkčnej zóny; ako hlboká invázia sa označuje prerastanie viac ako polovice hrúbky myometria. Podozrenie na infiltráciu endocervikálnych žliaz vyvoláva šírenie signálovej intenzity charakteristickej pre tumor z dutiny maternice do endocervikálneho kanála s jeho rozšírením, a porušenie kontúry endocervikálneho epitelu.
Počítačová tomografia sa dá použiť ako alternatívna, ale menej presná metóda na určenie rozsahu karcinómu endometria. K určeniu rozšírenia choroby mimo panvu sa používa počítačová tomografia, rozsah nádorového ochorenia v maternici je dobre posúditeľný transvaginálnou ultrasonografiou.
Chirurgická liečba (hysterektómia, obojstranná adnexektómia, v pokročilejších štádiách a vyššom stupni malignity i infrakolická omentektómia a lymfadenektómia) je metódou prvej voľby u pacientiek s málo pokročilým endometriálnym karcinómom.
Rádioterapia pri tomto type zhubného nádoru môže byť tzv. externá (zdroj žiarenia je mimo tela pacientky), alebo tzv. brachyterapia (zdroj žiarenia sa zavádza do tela pacientky - v tomto prípade cez vagínu do dutiny maternice), alebo kombinovaná. Rádioterapia pred operáciou sa v súčasnosti pri tejto diagnóze štandardne nepoužíva.
Chemoterapia je metódou voľby u žien s pokročilým ochorením (vzdialené metastázy). Používa sa kombinácia cisplatina + doxorubicín, karboplatina + paklitaxel.
5 - ročné prežívanie je pri štádiu I 85%, II 75%, III 45% a IV 25%.
Mikroflóra sliznice maternice
Mikroflóra ľudského tela predstavuje súbor mikroorganizmov, ktoré osídľujú rôzne časti tela. Najväčšiu časť mikroflóry tvoria baktérie. Odhadom sa ich v ľudskom tele nachádza 500 - 1000 druhov.
Sliznica maternice (odborne endometrium) patrí medzi oblasti s nižším počtom baktérií. Staršie štúdie považovali sliznicu maternice za sterilnú, čiže bez prítomnosti mikroorganizmov. Vývojom nových metód skúmania sa však zistila prítomnosť niektorých druhov baktérií. V porovnaní s mikroflórou pošvy, v ktorej majú Laktobacily zastúpenie viac ako 97%, má mikroflóra sliznice maternice odlišné a rozmanitejšie zloženie. Podľa získaných vzoriek Laktobacily tu majú zastúpenie okolo 30%. Ďalej bola zistená prítomnosť baktérii z rodu Pseudomonas, Acinetobacter, Vagococcus, Sphingobium a Comamonadaceae.
Problémom pri zisťovaní zloženia normálnej zdravej mikroflóry sliznice maternice je riziko znečistenia vzorky prirodzenou mikroflórou pošvy a inými prítomnými mikroorganizmami. Kvôli tomu prebieha stále výskum mikroflóry sliznice maternice a jej potenciálny vplyv na pohlavné zdravie žien.
Plodnosť
Štúdium mikroflóry sliznice maternice má potenciálne využitie v diagnostike a liečbe neplodnosti žien. Zistilo sa, že percentuálne zastúpenie Laktobacilov a iných druhov baktérií má vplyv na úspešnosť umelého oplodnenia. Lepšia úspešnosť je u pacientok bez baktérii alebo s prevahou Laktobacilov v porovnaní s pacientkami, u ktorých sa vyskytovali iné druhy baktérií. Ženy s prevahou Laktobacilov v mikroflóre sliznice maternice majú vyššiu šancu otehotnieť, donosiť a porodiť živé dieťa.
Riziko rakoviny maternice
Viacerí vedci predpokladajú, že mikroflóra sliznice maternice môže mať vplyv na vznik rakoviny maternice. Mikroorganizmy sú schopné vyvolať v organizme mechanizmy, ktoré vedú k vzniku rakovinových buniek. Ženy, ktoré prekonali v minulosti nejakú formu hlbokého panvového zápalu majú vyššie riziko rozvoja rakoviny sliznice maternice. Ďalej sa predpokladá, že u pacientok s vyšším zastúpením rodu Bacteroides, Faecalisbacterium, baktérií Atopobium vafinae a Porphyromonas, sa vyvíja pravdepodobne chronický zápal. Ten poškodzuje bunky a umožňuje prieniku baktériám Porphyromonas do bunky, kde spúšťajú mechanizmy vedúce k vznik rakoviny.
U žien s chronickým zápalom sliznice maternice a s polypmi na sliznici maternice boli zistené vyššie zastúpenia baktérií rodu Laktobacillus a rodu Bifidobacterium. Tieto baktérie podporujú novotvorbu tkaniva a zastavujú odumieranie buniek.
Poruchy menštruačného cyklu
Ukázalo sa, že pri poruchách menštruačného cyklu je iné aj zastúpenie baktérií na sliznici maternice. Pozorovali sa zmeny mikroflóry u žien so silným a dlhotrvajúcim menštruačným krvácaním (menorágia) a u žien s nadmernými ostrými bolesťami v podbrušku pri menštruácii (dysmenorea). V mikroflóre sliznice maternice sa našli prevažne Laktobacily. Menilo sa zastúpenie aj ostatných bakteriálnych druhov, no nezistil sa súvis so zdravotnými problémami pacientok.
tags: #endometrium #presne #ohranicene