Porucha zrenia vajíčok súvisiacich s vekom je teda jednou z najčastejších príčin ženskej neplodnosti. Toto základné vyšetrenie zisťuje priechodnosť či nepriechodnosť vajcovodov a zobrazuje tvar dutiny maternice. Jedná sa o ultrazvuk maternice a vaječníkov s ohľadom na fázu menštruačného cyklu a následné palpačné gynekologické vyšetrenie. Vyšetrením sa posudzuje veľkosť a tvar maternice, prítomnosť svalových uzlov (myómov), výška a kvalita sliznice maternice. Toto vyšetrenie podáva informácie o stave vaječníkov a ich schopnosti tvoriť zrelé vajíčka a dáva možné odpovede na stimulačné lieky. Jedná sa o vyšetrenie krvi v období 1. - 3. dňa menštruácie. Vyšetrujú sa hladiny folikulostimulačného hormónu (FSH) a luteinizačného hormónu (LH). Možno stanoviť aj hladinu Anti-Mülleriánského hormónu (AMH), ktorý informuje o zásobe vajíčok. Jedná sa o vyšetrenie chromozómov, ktoré dáva informáciu o genetickej výbave partnerov. Stanovenie karyotypu (počtu chromozómov) sa vykonáva u žien po opakovaných spontánnych potratoch, alebo v prípade opakovaných neúspechov liečby metódou IVF. Imunologickým vyšetrením sa zisťuje prítomnosť protilátok proti spermiám, vajíčkam a embryám a antifosfolipidové protilátky. Imunologické vyšetrenie je významné pre páry, kedy pacientka, u ktorej bol opakovane vykonaný embryotransfér veľmi kvalitných embryí a kde je liečba, cez veľmi dobré podmienky, stále neúspešná.
Primárne ciele imunologického vyšetrenia
Vyšetrenie by mala podstúpiť aj pacientka s opakovanými neúspechmi liečby metódou IUI, kedy je u partnera opakovane vyšetrení spermiogramu úplne normálne. Vyšetrujú sa protilátky proti spermiám, proti trofoblastu (placente) a proti obalu embrya (zona pellucida). Vyšetrenie imunitného systému oboch partnerov sa vykonáva v prípadoch, keď vznikne podozrenie na možnú imunologickú príčinu poruchy plodnosti. Cieľom imunologického vyšetrenia je diagnostikovať príčinu nerovnováhy, tu následne vhodne liečiť a obnoviť.
Humorálna a bunková imunita v kontexte IVF
Poruchy môžu prebiehať jednak v tzv. humorálnej (protilátkovej), tak aj v bunečnej imunite. Tehotenstvo potrebuje navodenie tzv. imunologickej tolerancie, zápal mu škodí. Základné parametre, tzn. AMH (anti-müllerianský hormón) - množstvo tohto hormónu koreluje s individuálnou ovariálnou rezervou vajíčok. Aktivita NK buniek - kultivujeme krv pacientky spolu so stimulačnými agens-spermiami, liniiou trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom a sledujeme expresiu znaku CD69 na povrchu NK a NKT buniek. Vysoká expresia aktivačných znakov po stimulácii spermiami alebo trofoblastom svedčí o zvýšenej cytotoxickej reaktivite namierenej proti antigénom partnera/plodu a môže ovplyvniť úspešnosť počatia alebo zvýšiť riziko potratu. Produkcia cytokínov - kultivujeme krv pacientky spolu so stimulačnými agens-spermiami, liniu trofoblastu a nešpecifickým silným aktivátorom a sledujeme množstvo cytokínov vo vnútri buniek.
Konkrétne vyšetrenia a stanovenia
- AMH - celkové hodnotenie ovariálnej rezervy a zásoby vajíčok.
- Aktivita NK buniek a NKT buniek - CD69 ako marker na povrchu buniek.
- Produkcia cytokínov - identifikácia vzorca cytokínovej odpovede v bunkách po stimulácii.
- Cytochémiové a cytometrické vyšetrenia - kvantifikácia koncentrácie spermií a leukocytov v ejakuláte, kvalitné a kvantitatívne parametre.
- Test fragility DNA spermií (TUNEL) - podieľa sa na hodnotení poškodenia DNA spermií.
- Protilátky proti spermiám, proti zona pellucida a ďalšie autoprotilátky - mikroskopické vyšetrenie a imunologické testy.
Pri pároch s dlhoročným martúriom a opakovanými neúspechmi IVF je vhodné vyšetrenie imunologickej zložky ešte pred samotnou aplikáciou transferu, aby sa mohla zvážiť cielená liečba. Zároveň sa považuje za dôležité vyšetriť aj muža - imunitný systém a spermiogram patria do komplexného posúdenia, pretože imunologické faktory sú vzájomne prepojené.
Ovládanie imunitných rizík a praktické dopady
V rámci komplexného pohľadu na danú problematiku je zásadné, aby vyšetrenie podstúpil aj muž. V imunologickom labouratóriu sú zavedené metódy stanovenia kvality spermií v ejakuláte pomocou prietokovej cytometrie. Cytometrické vyšetrenie ejakulátu je možné urobiť z tej istej vzorky ejakulátu z ktorej bol vykonaný spermiogram. Apoptóza je riadená smrť buniek a pomer apoptotických a živých spermií určuje kvalitu ejakulátu. Do DNA spermií sa pomocou enzýmu naviaže farbička a označí poškodenú DNA (TUNEL). V kvalitnom ejakuláte je menej než 20 % spermií s fragmentovanou DNA. Čím viac je vo vzorke spermií s fragmentovanou DNA, tým nižšia je pravdepodobnosť úspešného oplodnenia oocytu.
Ponúkame taktiež cytometrické vyšetrenie koncentrácie spermií a leukocytov v ejakuláte, stanovenie počtu spermií s nekvalitným akrozómom alebo bez akrozomálnych proteínov. Mikroskopicky vykonávame vyšetrenie prítomnosti protilátok proti spermiám. Protilátky môžu výrazne inhibovať pohyb spermií. Príčinou infertility mužov môže byť i porucha imunitného systému alebo autoimunita. Našou snahou je „dávať veci dohromady“.
Praktické aspekty pred IVF a priebeh liečby
Praktické prospešné kroky zahŕňajú: kompletné odběry krvi, ster z pošvy a krčka, vyšetrenia spermií, genetické vyšetrenia a imunitné vyšetrenia. Väčšina testov ovariálnej rezervy sa vykonáva na 3. deň cyklu, AMH je možné vykonať kedykoľvek, FSH a estradiol sú naplánované podľa harmonogramu cyklu. Pri zistení negatívnych faktorov alebo potreby doplnenia o ďalšie testy sa použijú tzv. reprodukčné balíčky - základný a kompletný, ktoré pomáhajú zvoliť vhodný liečebný plán. Okrem týchto vyšetrení ponúka imunologické laboratórium tiež terapeutické možnosti pre liečbu s darovanými vajíčkami a iné špecializované protokoly.
Priebeh IVF a súvisiace vyšetrenia
- Stimulácia vaječníkov na základe AMH, veku a hormonálneho profilu; výber dlhého alebo krátkeho stimulačného protokolu.
- Monitorovanie folikulov ultrazvukom a hodnotenie hormónov počas stimulácie (FSH, LH, E2).
- Odhľadanie vajíčok po ukončení stimulácie a odber vajíčok v intravenóznej anestézii; súčasný odber spermií partnera.
- Oplodnenie vajíčok (klasické IVF alebo ICSI) a kultivácia embryo 2-3 dni; 5-6 dní kultivácie informuje o ďalších krokoch.
- Embryotransfer do maternice; prípadný kryoembryotransfer, ak sú embryá mrazené.
- Postupné testovanie tehotenstva (hCG) a ultrazvuková kontrola po 2-3 týždňoch.
V rámci reprodukčnej imunológie existuje veľké množstvo vyšetrovacích metód a postupov. Výber konkrétnych zostáva na voľbe lekára v závislosti od potrieb pacienta. S diagnózou neplodnosti sa stretáva každý šiesty pár. Po vylúčení anatomických, hormonálnych, infekčných alebo genetických príčin je potrebné myslieť aj na možnosť imunologickej príčiny. Zásahy do imunity je treba robiť opatrne a cielené, po rozbore všetkých imunologických vyšetrení a vylúčení iných príčin neplodnosti.
Prínos imunologického vyšetrenia pre konkrétne prípady
Imunologické vyšetrenie prináša význam najmä pre páry, kde predpokladáme imunologický faktor a tam, kde bežné vyšetrenia nezistia príčinu neúspechu. V prípade opakovaných potratu alebo opakovaných zlyhaní IVF je vyšetrenie užitočné pre nasadenie cielených opatrení. Napriek tomu výsledky môžu ukázať aj na genetické problémy embryí, ktoré vyžadujú iné spôsoby riešenia, ako napríklad genetické testovanie embryí (PGT).
IVF time-lapse imaging | Sunway Fertility Centre
Priemerne dostupné balíky vyšetrení a spolupráca v centre
Páry, ktoré už majú diagnostikované ochorenie súvisiace s poruchou imunity, majú rozdelené súbory vyšetrení na základný panel a kompletný panel. Lekár podľa typu ochorenia odporúča vhodnú sadu testov. Pokiaľ zistíme pozitívitu v základnom paneli, odporúča sa doplniť príslušnú skupinu vyšetrení. Imunologické laboratórium tiež ponúka špecializované protokoly pre liečbu s darovanými vajíčkami a ďalšie služby online konzultácie.
Príklad klinickej otázky a odpovede z praxe
Ako ukazuje opisovaná diskusia, imunologické vyšetrenie je vhodné robiť s predstihom, pretože ak treba nasadiť liečbu, potrebuje čas. V ideálnom scenári je karyotyp oboch partnerov vyšetrený a genetické testy sú zahrnuté do komplexného prístupu. Často sa stáva, že problémom nie je len imunita, ale aj genetika embryí alebo odladiaca kompatibilita. V určitých prípadoch môže byť vhodné vyšetriť aj fragmentáciu DNA spermií alebo prísun liečiv na zníženie rizika OHSS počas stimulácie.
Na naše centrá: imunologické vyšetrenia sú kľúčové pri plánovaní IVF - od začiatku až po transfer embryo. Včasné zistenie a liečba imunitných faktorov môže zlepšiť výsledky. Dôraz kladieme na komplexnosť v jednej klinike, aby sa predišlo fragmentácii informácií a duplicite vyšetrení medzi rôznymi pracoviskami.
Praktické odporúčania pre pacientky a pacientov
- Pred začiatkom stimulácie absolvovať kompletný krvný obraz a hormonálny profil, AMH, FSH, LH a estradiol na určenie vhodného protokolu.
- Vyšetriť aj mužského partnera vrátane spermiogramu a základných imunologických testov podľa potreby.
- Zvážiť doplnkové imunologické vyšetrenia pri opakovaných neúspechoch IVF alebo IUI.
- Diskutovať s lekárom o možných terapeutických možnostiach na zníženie imunologických rizík a zvýšenie šancí na úspešné uhniezdenie embryo.
tags: #imunilogicke #vysetrenie #krv #ivf