Tehotenstvo po tracheektómii: možnosti a riziká

MUDr. Za posledné štyri desaťročia pozorujeme trend posunu materstva do vyššieho veku. stať sa matkami po predchádzajúcej onkologickej liečbe. v porovnaní so všeobecnou populáciou žien nižšie percento úspešných gravidít. U žien s karcinómom prsníka je šanca na úspešné tehotenstvo najnižšia, takmer o 70 % nižšia v porovnaní s bežnou populáciou žien. predstave zvýšeného rizika rekurencie karcinómu prsníka po gravidite. obmedzenia v súvislosti s bezpečnosťou gravidity po onkologickej liečbe. gravidity u pacientok s karcinómom prsníka, ak nie lepšiu prognózu týchto žien. najvyššieho rizika skorej recidívy karcinómu prsníka. ovariálnej dysfunkcie. pelvickej rádioterapie. nepotvrdilo sa u pacientok s lymfómom. Celý článok je dostupný len pre prihlásených používateľov.

Rôzne pohľady na tehotenstvo po liečbe rakoviny a jeho vplyv na plodnosť

Over the past four decades, there has been a rising trend of delaying childbearing. following cancer diagnosis. In general, cancer survivors have reduced rates of pregnancy compared with general population. breast cancer have the lowest chance of pregnancy , which is nearly 70 % lower compared to general population. that pregnancy could stimulate cancer recurrence. following cancer. Neonatal outcomes in women with prior history of cancer are comparable with general population. meta-analysis having shown that pregnancy after breast cancer is safe, if not associated with better outcome. optimal time-point of becoming pregnant following cancer diagnosis. high risk of reccurence. Age is the most important determinant of chemotherapy or radiotherapy-induced ovarian dysfunction. influencing factors are the use of alkylating agents, total dose of cytostatics, fields and dosage of pelvic radiotherapy.

Diagnostika a skríning rakoviny prsníka v tehotenstve

Výskyt rakoviny prsníka v tehotenstve má v poslednom období stúpajúcu tendenciu. Problém však je, že prsníky sa počas tehotenstva menia aj fyziologicky a práve tieto zmeny môžu maskovať rast nádoru, a tým oddialiť diagnostiku. Preto je veľmi dôležité, aby v prípade nového nálezu v prsníku, ktorý pretrváva viac ako 2 týždne, žena vyhľadala lekára, aby doriešili diagnostiku. Môže sa stať, že žena príde na to, že má rakovinu, až keď je tehotná? Situácia, že pacientke vznikne nádor prsníka ešte pred otehotnením, ale zistí to až v tehotenstve, môže nastať.

Gravidita sama osebe môže prechodne zvýšiť individuálne riziko karcinómu prsníka u žien, tento negatívny efekt trvá približne 5 - 10 rokov po pôrode. Neskôr toto riziko, naopak, preváži ochranný vplyv. Karcinóm prsníka, ktorý súvisí s tehotenstvom, takzvaný gestačný karcinóm, vzniká počas tehotenstva alebo do jedného roku po pôrode, prípadne kedykoľvek počas laktácie. Ukazuje sa, že horšie výsledky sú pri karcinóme prsníka zistenom po pôrode alebo počas laktácie v porovnaní s karcinómom zisteným ešte počas tehotenstva, pri ktorom sa nezistili výraznejšie rozdiely v prežívaní v porovnaní s negravidnými ženami.

Zmeny po pôrode teda môžu naštartovať agresívne formy karcinómu? Áno. Môžu za to pravdepodobne zmeny, ktoré prebiehajú v tkanive mliečnej žľazy po pôrode. Rakovina v tehotenstve je dnes téma, o ktorej sa často nehovorí. Gynekológovia to vraj riešili často tou najjednoduchšou formou, a to tak, že poslali ženu na potrat, aby mohla podstúpiť bezproblémovú liečbu. Je to tak aj dnes? Myslím si, že určite nie. V prípade, že gynekológ vysloví podozrenie na zhubný nádor, je potrebná ďalšia diagnostika. Viac ako 80 percent nádorov zistených v gravidite je nezhubných. Ak sa potvrdí zhubný nádor u tehotnej ženy, mal by lekár pacientku poslať do špecializovaného centra a ďalší liečebný postup by mal riešiť multidisciplinárny tím viacerých špecialistov.

Liečba gravidnej pacientky by sa mala zakladať na tých istých princípoch ako u negravidných žien. Základné liečebné postupy, ktoré využívame pri karcinóme prsníka, všeobecne zahŕňajú chirurgickú liečbu, chemoterapiu, rádioterapiu, hormónovú a biologickú liečbu. V prípade tehotných žien závisí výber konkrétnej liečby od štádia tehotenstva a od možných vplyvov, ktoré môže mať liečba na vyvíjajúci sa plod. Potrat nie je súčasťou liečby.

V prípade tehotných žien môžeme využiť operačné riešenie, ktoré je možné realizovať v ktoromkoľvek trimestri gravidity, s minimálnymi rizikami pre plod. Rozsah operačného zákroku, či už mastektómia verzus prsník zachovávajúca operácia, závisí od charakteristík nádoru a preferencií pacientky. Použiť môžeme aj chemoterapiu, tá sa však nemá podávať v prvom trimestri tehotenstva, keď sa vyvíjajú dôležité orgánové systémy plodu. Všeobecne sa odporúča počkať s chemoterapiou do štrnásteho gestačného týždňa. V druhom a treťom trimestri je už riziko poškodenia plodu vplyvom chemoterapie nízke. S rádioterapiou sa odporúča počkať do pôrodu. Hormónovú ani biologickú liečbu v gravidite nepodávame.

Chemoterapia môže viesť k poklesu krvných doštičiek, červených a bielych krviniek. Pri chemoterapii v gravidite je veľmi dôležité jej správne načasovanie. Preto je dôležité, aby mala žena v čase pôrodu zregenerované krvné elementy, aby sme tak znížili riziko krvácania a infekčných komplikácií. Chemoterapiu by sme preto nemali podávať po 34. týždni tehotenstva. V tomto čase už významne stúpa pravdepodobnosť spontánneho pôrodu, a preto je dôležité, aby sme vytvorili dostatočný priestor na regeneráciu kostnej drene. Odporúčaný je 3- až 4-týždňový interval medzi poslednou dávkou chemoterapie a predpokladaným termínom pôrodu. Je veľmi dôležité minimalizovať riziko predčasného pôrodu.

Možné komplikácie chemoterapie v tehotenstve sú spomalený vnútromaternicový rast plodu, predčasný pôrod, nízka pôrodná hmotnosť. Celková miera rizika závažných malformácií plodu v dôsledku podávania chemoterapie v druhom a treťom trimestri sa pohybuje okolo 3 %, čo je bez podstatného rozdielu v porovnaní s negravidnými ženami. Celková miera spontánnych potratov je po 22. gestačnom týždni v dôsledku podávania chemoterapie okolo 2 %, u bežnej populácie žien to je 0,3-0,4 %. Dnes liečime tehotné ženy rovnakou dávkou chemoterapie ako negravidné, dávky sa vypočítavajú podľa telesného povrchu, teda vychádzame z výšky a hmotnosti. Zohľadňuje sa aj prirodzený hmotnostný prírastok počas gravidity.

Diagnostika karcinómu prsníka v tehotenstve je založená na rovnakých princípoch ako u negravidných žien a zahŕňa fyzikálne vyšetrenie, zobrazovacie vyšetrenia a odber vzorky na histologické vyšetrenie. Pri zobrazovacích vyšetreniach je dôležité znížiť radiačnú záťaž na minimum. Zobrazovacie vyšetrenia by mal realizovať skúsený rádiológ, vzhľadom na fyziologické zmeny, ktoré prebiehajú v prsníkoch počas tehotenstva. Ultrasonografia je vysoko špecifická a bezpečná zobrazovacia metóda. Pri adekvátnom clonení brucha je možné v gravidite použiť aj mamografiu. Magnetická rezonancia by mala byť vyhradená len na situácie, keď ultrasonografia a mamografia nie sú dostatočné. Neodporúča sa v prvom trimestri a nemala by byť použitá kontrastná látka, pretože môže prechádzať cez placentu.

Ohrozuje samotná rakovina matky jej dieťa? U žien s karcinómom prsníka možné riziko vzniku rakoviny u vyvíjajúceho sa plodu nie je známe, hoci bol opísaný aj veľmi raritný prenos rakoviny na placentu. Odporúča sa histologické vyšetrenie placenty po pôrode, hoci riziko jej postihnutia je vyššie najmä v prípade malígneho melanómu, nie pri karcinóme prsníka. Nie sú ani žiadne údaje o tom, že by deti, ktoré boli v maternici vystavené chemoterapii, mali vyššie riziko nádorových ochorení v detstve. Rizikovejšie je určite, ak by žena liečbu odmietla alebo by ju chcela odložiť až na obdobie po pôrode.

Predstavuje teda čakanie na pôrod riziko pre progresiu ochorenia? Len čo rakovina metastázuje, tak to už je oveľa vážnejšia situácia. Z vašej praxe: stáva sa, že tehotná žena, ktorej zistíte rakinu a dozvie sa od vás všetky tieto informácie, sa aj tak zo strachu rozhodne ísť na potrat? Ja som sa na našom pracovisku nestretla s prípadom, že by sa pacientka rozhodla pre umelé prerušenie tehotenstva. Taktiež neviem posúdiť, ako je to na iných pracoviskách. Týchto pacientok, našťastie, nie je veľa. Veľmi dôležitá je adekvátna informovanosť pacientok o dostupnosti efektívnej liečby aj v takej špecifickej klinickej situácii, akou je tehotenstvo.

Multidisciplinárny prístup je kľúčový. Gravidné pacientky s karcinómom prsníka nie je potrebné posielať na liečbu do zahraničia, lebo tú istú liečbu môžu podstúpiť aj u nás. Ak by išlo o komplikovaný prípad, je možné konzultovať postup aj s odborníkmi v zahraničí. Rizikové je, ak žena liečbu odmietne alebo ju chce odložiť až na obdobie po pôrode. Vedľajšie účinky chemoterapie sa dajú manažovať a moderné antiemetiká pomáhajú minimalizovať nevoľnosti a zvracanie.

Tracheektómia ako možnosť zachovania plodnosti

Tracheektómia je chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa odstránenie krčka maternice, dolnej časti maternice, ktorá je spojená s vagínou. Táto operácia sa vykonáva predovšetkým u žien s diagnostikovanou rakovinou krčka maternice v ranom štádiu, najmä ak je rakovina obmedzená na krčok maternice a nerozšírila sa do iných častí tela. Cieľom zákroku je odstrániť rakovinové bunky a zároveň zachovať maternicu, čo ženám umožňuje budúce tehotenstvo.

Trachelektómia sa môže vykonať dvoma hlavnými spôsobmi: abdominálne alebo vaginálne. Pri abdominálnej tracheektómii chirurg urobí rez v bruchu, aby získal prístup k krčku maternice a okolitým tkanivám. Pri vaginálnej tracheektómii chirurg odstráni krčok maternice cez vaginálny kanál. Obe metódy majú svoje výhody a vyberajú sa na základe individuálneho stavu pacientky a odborných znalostí chirurga. Primárnym účelom tracheektómie je liečba rakoviny krčka maternice pri zachovaní integrity maternice, čo je obzvlášť dôležité pre ženy, ktoré si chcú zachovať plodnosť.

Indikácie pre tracheektómiu zahŕňajú rakovinu krčka maternice v ranom štádiu IA1 až IB1, veľkosť nádoru do 2 cm, hĺbku invázie menej ako 5 mm, absenciu lymfatikálnych uzlín a túžbu po zachovaní plodnosti. Dôležitý je žiadaný multidisciplinárny prístup a dôkladné predoperačné vyšetrenie na potvrdenie absencie metastáz. Kontraindikácie zahŕňajú pokročilý stupeň ochorenia, väčšie nádory a invazívnu chorobu, možnú tehotenstvo, zdravotné komorbidity a iné riziká spojené s operáciou.

Typy tracheektómie a ich výhody sú uvedené v texte: abdominálna verzus vaginálna prístupnosť, s rozhodovaním podľa veľkosti nádoru a anatómie. Cieľom je zároveň zachovať plodnosť a minimalizovať invazívnosť zákroku. Pooperačná starostlivosť zahŕňa monitorovanie infekcií, zvládanie bolesti a plánovanie rekonvalescencie, pričom návrat k bežným aktivitám býva približne po 6-8 týždňoch.

Praktické otázky a odpovede týkajúce sa tehotenstva po tracheektómii

Čo znamená otázka: Ako dlho po liečbe sa odporúča počkať s otehotnením? Odpoveď vyžaduje individuálne posúdenie a multidisciplinárny tím, pričom sa často zváži bezpečné načasovanie tehotenstva vzhľadom na prognózu a liečebný režim. Bezprostredne po liečbe je potrebné počas gravidity sledovať plod a zdravie matky. KET a zmrazené embryá môžu predstavovať alternatívu, ktorá závisí od rozhodnutia pacienta a odporúčaní onkogynekológa. Či je možné embryá darovať, povie pracovisko, kde sú zamrazené, a závisí to od podmienok darovania.

Tehotenstvo je vysoko estrogénny stav, čo vyvoláva diskusiu o tom, či je možné počas gravidity podávať hormónovú liečbu alebo či je vhodné zaradiť antiestrogénnu liečbu. V prípade tehotných žien sa liečba vždy prispôsobuje štádiu tehotenstva a výsledkom vyšetrení. Hormónová a biologická liečba sa v gravidite nepodávajú. Chemoterapia môže byť použitá v druhom až treťom trimestri s nutnosťou načasovania tak, aby plod neutrpeli významné škody. Rádioterapia sa odporúča po pôrode.

Je možné dojčenie po liečbe? Ak žena už absolvovala chemoterapiu, dojčenie je možné, inak nie počas chemoterapie alebo hormonálnej liečby. Dojčenie má pritom ochranný účinok, ktorý znižuje riziko recidívy karcinómu prsníka s dlhodobým efektom, a to v závislosti od počtu tehotenstiev a dĺžky dojčenia.

Diagnostika rakoviny prsníka v tehotenstve zahŕňa rovnaké princípy ako u negravidných, pričom ultrazvuk je bezpečnou voľbou a mamografia s clonou môže byť použitá pri vhodnom krytí brucha. MRI je doporučená len v prípadoch, keď ultrazvuk a mamografia nestačia. Každé vyšetrenie musí zohľadňovať radiáciu a bezpečnosť plodu.

Pri rozhodovaní o liečbe je kľúčová dostupnosť multidisciplinárneho tímu: gynekologický onkológ, chirurg, rádiológ, rádioterapeut a neonatológ. Všetky tieto fázy sú zásadné pre udržanie tehotenstva a zároveň účinnú liečbu rakoviny. Celkovo sú gravidné pacientky s karcinómom prsníka malým počtom prípadov, no moderná medicína ponúka bezpečné a účinné možnosti liečby počas gravidity.

Príklady konkrétnych skúseností a praktických odporúčaní

• Pred tracheektómiou je vhodné dodržiavať vyváženú stravu bohatú na ovocie a zeleninu a čerstvé bielkoviny. Po tracheektómii prechádzajte na mäkkú stravu a postupne na tuhú podľa tolerancie.
• Pred zákrokom je dôležité mať podporu a pripraviť si plán rekonvalescencie s lekárom. Psychická príprava je rovnako dôležitá ako fyzická.
• Pooperačná starostlivosť zahŕňa odpočinok, hydratáciu, starostlivosť o rany, vyhýbanie sa ťažkým bremenám a sexuálnym aktivitám aspoň 6 týždňov.
• Náklady na tracheektómiu v Indii sa pohybujú približne v rozmedzí 1 000 000 - 2 500 000 ₹, pričom Apollo nemocnice ponúkajú špičkové služby a modernú technológiu za dostupné ceny.

Stratégie skríningu a prevencie po tracheektómii

Skríning je kľúčový pre včasné odhalenie nádoru, s mamografiou ako hlavným nástrojom u žien nad 40-50 rokov a ultrazvukom u mladších žien. Dojčenie znižuje riziko karcinómu prsníka o približne 4,3 % za každý ďalší rok dojčenia, pričom dlhšie obdobie dojčenia má silnejší ochranný efekt.

Výhody tracheektómie zahŕňajú zachovanie plodnosti a zníženie rizika recidívy, kým riziká zahŕňajú možné komplikácie počas a po operácii, ako aj potrebu multidisciplinárneho sledovania. Každý prípad vyžaduje individuálny plán s ohľadom na štádium ochorenia, vek, tehotenstvo a požiadavky pacientky.

Tabuľka: Prehľad liečebných možností počas gravidity

tags: #mozem #otehotniet #bez #krcka #maternice