Respiračné komplikácie u donoseného a nedonoseného novorodenca: príčiny a liečba

Hranice viability je v České republike stanovená na gestačný vek 24 dokončených týždňov, čo prisudzuje pôrodu s hmotnosťou nad 500 gramov. V situácii, keď dieťa váži menej než 500 gramov a prežije prvých 24 hodín, je považované za novorodenca a stav je označovaný ako porod. Erytroblastóza fetalis, inkompetencia cervixu, preeklampsia, závažné systémové choroby, infekcie uropoetického traktu, diabetes, alkohol, nikotín, drogy, sociálne problémy (chudoba, stres…), anomálie a ochorenia reprodukčných orgánov, vek pod 16 a nad 35 rokov môžu ovplyvniť riziko predčasného pôrodu. Ultrazvukom rozpoznaná retardácia rastu a vrodené vady môžu porodníkom prinútiť k predčasnému ukončeniu tehotenstva.

Termoregulačné mechanizmy a riziká podchladenia

Čím je dieťa menšie, tým ľahšie a rýchlejšie sa podchladí - pôsobí viac faktorov. Ztráta tepla (vypaľovanie) je spôsobená veľkým povrchom tela vzhľadom k hmotnosti a tenkou vrstvou podkožného tuku. Extenzívne držanie tela zvyšuje plochu exponovanú vonkajšiemu prostrediu a znižuje termoreguláciu. Podchladený novorodenec môže mať apnoické pauzy, cyanózu, hypoglykemiu, metabolickú acidózu až metabolický rozvrat.

Nervový a telesný systém v prvých dňoch života

• Nervový systém: hypotonii, poruchy sĺňania a polykania; slabý pláč.
• Koža a termoregulácia: cyanóza, harlekýnový signál centrálneho řírenia obehu, žltačka.
• Horečné a dychové mechanizmy: tachypnoe, respiračný distress, apnoe, príznačné záchvaty špirálovitého nádychu.

Respiračné komplikácie a ich krátkodobé aj dlhodobé dopady

Predčasné pôrody a nezrelosť pľúc sú hlavnou príčinou respiračných problémov v novorodeneckom veku. Medzi najčastejšie patria pneumónia, prechodná tachypné novorodencov (TTN) a syndróm respiračného tiesne (RDS). U nedonošených detí býva riziko tzv. bronchopulmonálnej dysplázie (BPD), čo predstavuje pretrvávajúcu potrebu kyslíka a dlhodobú liečbu. Chronické pľúcne choroby u detí sú často spojené s neukončeným vývojom pľúc a môžu trvať do raného detského veku. V najnovšej literatúre sa popisujú aj geneticky podmienené poruchy tvorby surfaktantu (SP-B, SP-C, ABCA3).

Respiračné ochorenia včasného veku a ich dôsledky

Bronchopulmonálna dysplázia (BPD) sa najčastejšie vyvíja u detí narodených medzi 24. a 32. týždňom tehotenstva. Predčasný pôrod prerušuje vývoj pľúc; alveoly sú menej účinne rozvinuté a ich rozmiestnenie je dokončené až okolo 36. týždňa. Nová forma BPD je miernejšia s dlhodobou závislosťou od kyslíka a menej výraznými RTG zmenami. Diagnóza sa stanoví, keď dieťa vyžaduje kyslík aj 28 dní po narodení. U detí narodených pred 32. GT sa stupeň ťažkosti hodnotí v 36. postmenštruačnom týždni, u detí narodených po 32. GT v 56. týždni života. Klinicky sú typické opakované infekcie dýchacích ciest, obštruktívne bronchitídy a possible bronchiolitis; dlhodobo môže viesť k pľúcnej hypertenzii a neskôr k bronchiálnej astme, hoci BPD nie je astma.

Diagnostika a klasifikácia BPD a genetických porúch surfaktantu

Gény spojené s surfaktantom B (SP-B) a surfaktantom C (SP-C) môžu mať významný dopad na vznik BPD a iných respiračných problémov. Napríklad deficit SP-B býva spojený s kongenitálnou pľúcnou proteinózou a je lokalizovaný na 2. chromozóme. ABCA3 mutácie tiež súvisia s postnatálnym zhoršením pľúcnej integrity. Diagnóza býva potvrdená neprítomnosťou SP-B v tracheálnom aspiráte alebo pľúcnej biopsii. Poruchy SP-B a SP-C môžu pretrvať aj do staršieho veku a zhoršovať pľúcnu funkciu.

Prevencia, terapie a manažment jednotlivých stavov

Prevencia NRDS zahŕňa identifikáciu vysokorizikových tehotenstiev a podanie surfaktantu predčasne narodenému dieťaťu, spolu so šetrnými ventilačnými režimami. V prípade rozvoja BPD sa používajú diuretiká, kortikoidy a bronchodilatanciá. Inhalačné kortikoidy môžu zmierňovať klinické prejavy, no pri dlhodobom užívaní nie sú vždy vhodné. Dlhodobá domáca kyslíková liečba (DDOT) zlepšuje rast a dozrievanie pľúc, znižuje riziko pľúcnej hypertenzie a pomáha minimalizovať negatívne dôsledky intermitentnej hypoxémie na vývoj mozgu. Po prepustení z nemocnice sú deti často sledované pediatrom a špecializovanými ambulanciami perinatálneho rizika.

Podporné opatrenia v inkubátore a starostlivosť o termoneutralitu

Inkubátor zabezpečuje termoneutralitu cez zvlhčené a nahriate prostredie. Teplotu monitorujeme vrectu, na koži a axilárne. Vhodné sú alkohlové a v pracovnom režime pravidelné merania; normálne hodnoty sa pohybujú približne od 36,6 do 37,1 °C u termoregulačne stabilných detí, u nedonošených môže byť nižšia ako 36,5 °C. Kyslík je ohriaty a zvlhčený, saturáciu sledujeme pomocou pulzného oxymetru; CO2 meríme arteriálne alebo transkutánne. Vstup inkubátora čistíme a denné dopĺňanie vody je nevyhnutné.

Problematika infekcií a antibiotickej liečby u detí

Najbežnejšie respiračné ochorenia sú vírusové a len v niektorých prípadoch bakteriálne. Antibiotiká sú ukázané ako neúčinné proti vírusovým infekciám a ich nadmerné podávanie zvyšuje rezistenciu na antibiotiká a riziko bakteriálnych superinfekcií. CRP testy slúžia ako doplnkové ukazovatele pri rozhodovaní o potrebe antibiotík. U bakteriálnych infekcií sa antibiotiká podávajú v prípadoch angíny, šarlachu, mykoplázmových alebo chlamýdových infekcií a pri zhoršení pôvodného ochorenia.

Ochrana zdravia detí v domácnosti a režim počas choroby

Domáce krytie a dostatočný príjem tekutín sú kľúčové. Teplota sa znižuje paracetamolom (dávky 10-15 mg/kg každých 6-8 hodín) alebo nízkoprofylakticky ibuprofénom u detí starších než 3 mesiace (5-10 mg/kg každých 6-8 hodín). Zábal na hrudník a brucho (teplota vody 22-25 °C) a pravidelné sprchy (29-32 °C) pomáhajú snižovať teplotu a znižovať nepohodlie. U detí menšieho veku je potrebná opatrnosť pri fyzickej aktivite a zlatý štandard je poskytnúť dieťaťu pokoj a primerané aktivity ako kreslenie, puzzle či stolové hry. Nedostatočná liečba môže viesť k recidívam a k bakteriálnej superinfekcii, ktoré môžu spôsobiť závažné komplikácie, vrátane myokarditídy.

Očné problémy a ďalšie dôsledky predčasného pôrodu

Retinopatia predčasne narodených detí (ROP) je častý problém u detí narodených skôr než v 32. GT. Abnormálny vývoj ciev sietnice môže viesť k odchlípeniu sietnice a stratám zraku. LASERová fotokoagulácia sa používa na zastavenie abnormálneho rastu ciev a zníženie rizika slepoty. Diagnóza sa stanovuje oftalmologickým vyšetrením a prognóza závisí od štádia ochorenia. ROP býva často bez príznakov a vyžaduje očné vyšetrenie na detskom oddelení.

Rôzne časti starostlivosti a protokol o zdravotnej Premiéro

Pri nevyhnutných lekárskych zásahoch v novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti sú dôležité nasledovné kroky: monitorovanie vitálnych funkcií, Apgar skóre a skorá adaptácia dieťaťa. V prípade akútneho respiračného zlyhania u novorodencov je cieľom korekcia hypoxémie a podpora ventilation. Neinvazívna ventilačná podpora s PEEP a vysokoprúdovou oxygenoterapiou býva prvou líniou liečby; v prípade potreby nasleduje umelá pľúcna ventilácia s intubáciou. Dôležitou súčasťou je minimalizácia škôd spôsobených mechanickou ventiláciou, ako sú barotrauma, volutrauma, atelectotrauma a biotrauma.

Dĺžka a prognóza liečby

Liečba BPD sa zvyčajne ťahá niekoľko týždňov až mesiacov a zahŕňa kombináciu dýchacej podpory a farmakologickej terapie. U udržiavania dlhodobej podpory dýchania zohráva význam aj domáca kyslíková liečba (DDOT). Prognóza závisí od rozsahu predčasnosti, závažnosti BPD a prítomnosti ďalších komplikácií; u veľmi predčasne narodených detí sa očakáva vyššie riziko súvisiacich problémov, a to nielen respiračných, ale aj neurovývojových a kognitívnych.

Všetky tieto informácie ukazujú, že starostlivosť o predčasne narodené deti vyžaduje komplexný prístup - od prevencie a ranej diagnostiky cez intenzívnu starostlivosť až po dlhodobé monitorovanie a starostlivosť v ambulanciách po prepustení z nemocnice. Rôzne mechanizmy ochorení pľúc, genetické faktory a potreba individualizovaného prístupu sú kľúčové pre zlepšenie výsledkov a kvality života detí.

tags: #respiracne #komplikacie #donoseny #novorodenec