Každá tehotná žena má určité riziko možnosti postihnutia plodu chromozómovou abnormalitou. Toto riziko sa vo všeobecnosti zvyšuje s vekom matky a je najnižšie v termíne pôrodu u 20 ročných žien (1:1500) a najvyššie u 50 ročných žien (1:5). I keď vyššie riziko možnosti postihnutia plodu Downovým syndrómom (trizómia 21) je v skupine ≥35 ročných žien, väčšina plodov s Downovým syndrómom sa vyskytuje v skupine 25 až 30 ročných žien. Je to z dôvodu početnosti tejto skupiny v rámci celkovej populácie tehotných žien.
Trizómia 21 sa prejavuje mentálnym a telesným postihnutím jedinca v mnohých variantách a patrí medzi najčastejšie chromozómové odchýlky (viac na wikisripta.eu/downůvsyndrom a downovsyndrom.sk). Kombinovaný test je prvotrimestrálny skríning trizómie 21 a iných chromozómových aberácií, ako sú Edwardsov a Patauov syndróm (trizómia 13 a 18). Pozitivita testu pre chromozómové aberácie zároveň predikuje riziká až pre 2000 iných možných genetických syndrómov. Uvedený skríning pacientke stanoví i riziká pre preklampsiu, rastovú retardáciu plodu, predčasný pôrod a rázštep chrbtice.
Súčasťou testu je ultrazvukové meranie NT (šijové prejasnenie, nuchal translucency). Pre svoju vysokú detektabilitu (95-98%) a nízku falošnú pozitivitu (2-3%) stojí na prvom mieste voľby vo všetkých popredných svetových fetálnych centrách. Pri skríningu stanovujeme aj exaktný termín pôrodu ultrazvukovým meraním CRL (temeno - kostrčná dĺžka plodu) s presnosťou na +/- 5 dní.
Bohužiaľ na Slovensku je v tejto dobe ešte stále v najväčšej miere zastúpený iba biochemický skríning v II. trimestri. Jeho nevýhodou voči kombinovanému testu je jeho nízka 60-65% detekčnosť pre trizómiu 21 a iné, pri pravdepodobnej 5% až 10% falošnej pozitivite. V našom centre realizujeme jednokrokový multimarkerový kombinovaný test a nie integrovaný test, pretože ten nám neumožňuje povedať pacientke výsledok testu už v I. trimestri vzhľadom na to, že časť biochemického odberu a celková kalkulácia rizík pre chromozómové aberácie sa realizuje až v II. trimestri. Pri kombinovanom teste pacientka dostáva výsledok už v I. trimestri a vďaka tomu je odbúraný stres z čakania na výsledok.
Kedy? Kombinovaný test sa realizuje v 11+0 - 13+6 týždni tehotenstva (t.j. 12-14 týždeň), teda pri veľkosti CRL plodu 45 až 84mm. Anamnestické údaje, t.j. údaje o vašom veku, výške, hmotnosti, spôsobe počatia, rase, chronickom ochorení a pod…. Dané údaje klientka vyplní do dotazníka v informovanom súhlase. Odber krvi na stanovenie hodnôt free ß-hCG a PAPP-A z krvného séra tehotnej, pri ktorej nemusíte byť nalačno. Ultrazvukové vyšetrenie plodu pozostáva z NT merania, zhodnotenia prítomnosti nosovej kostičky (NB), z merania prietoku krvi cez ductus venosus (DV, telová žila plodu) a cez trikuspidálnu chlopňu (TR, hodnotí sa nedomykavosť trikuspidálnej chlopne). Vyšetrujeme I včasnú morfológiu plodu so zameraním sa na jeho možné abnormality. V I. trimestri sme schopný detekovať až 75% abnormalít plodu.
Čo znamená výsledok a čo ďalej?
Výsledok kombinovaného testu: ak hodnota rizika postihnutia plodu Downovým syndrómom a inou chromozómovou aberáciou je: >1:4 až 1:300 je to vysoké riziko a bude Vám odporučená invazívna prenatálna diagnostika, t.j. odber choriových klkov - CVS na stanovenie chromozómálnej výbavy plodu s výsledkom do 24 až 48 hodín. 1:301 až 1:1000 je to stredné riziko a bude Vám odporúčané ultrazvukové vyšetrenie v 18 až 20 týždni gravidity - genetický ultrazvuk s rekalkuláciou rizika. <1:1000 je to nízke riziko a odporúčame ultrazvukové morfologické vyšetrenie v 19-23 týždni tehotenstva.
K čomu slúži kombinovaný test? Je to najefektívnejšia skríningová metóda chromozómových aberácií a morfologických abnormalít včasnej gravidity. Zároveň významne znižuje nutnosť invazívnej diagnostiky u žien a zvyšuje záchyt Downovho syndrómu a ďalších chromozómových abnormalít na viac ako 95-98%.
Odborné kritériá a kvalifikácia
Vyšetrujúci lekár musí byť auditovaný pod hlavičkou FMF a certifikovaný pre ultrazvukové merania NT, NB, TR, DV. Ultrazvukové vyšetrenie vyžaduje kvalitný prístroj; u CFGD používame prístroje Voluson od GE. Odber krvi matky musí byť v akreditovanom laboratóriu. Výsledné riziko musí byť kalkulované v programe, ktorý využíva algoritmus FMF. Meranie NT si vyžaduje certifikáciu a auditáciu výsledkov.
Ako diagnostikovať Downov syndróm?
Kombinovaný test neposkytuje diagnostiku samotného Downovho syndrómu, ale poskytuje riziká pre plod. Definitívnu odpoveď môže dať len genetické vyšetrenie buniek plodu či placenty, t.j. CVS alebo AMC (amniocentéza). Amniocentéza sa zvyčajne vykonáva medzi 15. a 22. týždňom; CVS medzi 9. a 14. týždňom. Pri pozitívnom skríningu však výsledok nie je definitívny - potvrdenie vyžaduje invazívny test.
Riziko rázštepu chrbtice a iné markerové znaky
Nový marker IT (intrakraniálna translucencia) posúva diagnostiku NTD z druhého do prvého trimestra. Hypoplázia alebo aplázia nosových kostí je jedným z dôležitých markerov Downovho syndrómu a iných chromozomálnych ochorení. NT marker je presný a citlivý, no zvýšená hodnota NT neznamená vždy Downov syndróm; zdravé dieťa môže mať aj vyššie NT. Kombinácia NT s biochemickými parametrami z krvi matky zvyšuje záchyt.
Neinvazívne testy a ďalšie možnosti
V posledných rokoch sú dostupné neinvazívne prenatálne skríningové testy NIPT (MaterniT21, Harmony), ktoré z krvi matky odoberajú fetálnu DNA a dokážu odhaliť až 98,6 % voľnej trizómie 21. Na Slovensku je tento test spoplatnený a má informatívny charakter - riziko postihnutia sa takto len odhaduje. Panorama, Trisomy a Nifty predstavujú ďalšie možnosti neinvazívneho skríningu od 11. týždňa tehotenstva.
Okrem skríningu existujú invazívne diagnostické postupy: Amniocentéza a CVS, ktoré môžu priniesť takmer 100% presnosť pri diagnostike Downovho syndrómu, avšak nesú riziko potratu.
Odporúčania a postupy v starostlivosti
Na našej klinike realizujeme kompletnú prenatálnu diagnostiku chromozomálnych chýb s možnosťou skríningu i genetických testov ( Panorama, Trisomy alebo Nifty). Prínos kombinačného testu je v skorom odhalení rizík ešte v I. trimestri, čím sa znižuje psychický tlak a umožňuje včasné rozhodovanie.
Downov syndróm je najčastejší genetický syndróm a jeho výskyt stúpa s vekom matky. Prenatálna diagnostika zahŕňa skríning aj diagnostické postupy, pričom kombinovaný test poskytuje riziká a smerovanie ďalších vyšetrení. Žiadny skríning nie je 100% spoľahlivý a definitívnu odpoveď dávajú až diagnostické testy.
Tabuľka: Prehľad hlavných skríningových a diagnostických metód
| Názov metódy | Čas skenovania | Hlavné ukazovatele | Riziká/poznámky |
|---|---|---|---|
| Kombinovaný prvotrimestrálny skríning | 11+0 až 13+6 týždeň | NT, NB, DV, TR, PAPP-A, free ß-hCG | Detekcia až 75-85% abnormalít; riziko falošne positiva; potreba ďalšej diagnostiky pri pozitívnom výsledku |
| TRIPLE test | 12-16 týždeň | free ß-hCG, AFP, uE3 | Nižšia detekcia ako I. trimestrálny skríning |
| II. trimestrálny ultrazvukový skríning | 18-22 týždeň | Morphológia plodu | Pokračovanie v hodnotení rizík; možnosť genetického ulтразвуku na Martine |
| NIPT (non-invasive) | od 10-11 týždeň | fetálna DNA v krvi matky | Vysoká citlivosť pre trizómiu 21; informatívny, nie vždy potvrdenie |
| Amniocentéza | 15-22 týždeň | genetická diagnostika plodovej vody | 100% presnosť pre diagnostiku, riziko potratu |
| CVS | 9-14 týždeň | choriónové klky | rýchlejšie výsledky, riziko potratu |
Na záver je dôležité informovať pacientky, že skríningové testy nie sú stopercentné a môžu obsahovať falošne pozitívne výsledky. Diagnostické testy poskytujú definitívnu odpoveď, a preto sú vhodnou voľbou pri zhoršenom alebo pozitívnom skríningu.
