Kto má nárok na preplatenie cyklu IVF zo zdravotného poistenia na Slovensku

Liečba neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie je pre ženy náročná po fyzickej, psychickej, ale aj po finančnej stránke. V súčasnosti platí, že poistenky majú z verejného zdravotného poistenia nárok na tri cykly umelého oplodnenia do veku 39 rokov, pričom prvé tri kolá IVF sú hradené z verejného zdravotného poistenia v prípade zdravotných indikácií. Po 1. máji 2020 Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) rozšírila ponuku o príspevok na 4. cyklus asistovanej reprodukcie (IVF) pre ženy splňujúce stanovené indikačné a vekové kritériá. O príspevok je potrebné požiadať a splniť podmienky stanovené poisťovňou.

Koho sa týkajú základné pravidlá úhrady IVF na Slovensku

1. Poistenky do 39 rokov majú nárok na maximálne tri cykly IVF hradené z verejného zdravotného poistenia. Ak ide o zdravotné indikácie, výkony môžu byť vykonané a hradené podľa príslušných nariadení.
2. Podľa Nariadenia vlády SR č. 777/2004 Z. z. je uhrádanie závislé od špecifických indikačných kritérií a veku; uvádza sa, že cykly sú hradené v súlade s prílohami a časťami uvedenými v texte.
3. Vo vzťahu k cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (ČŠ EÚ) si vyžaduje výkon IVF predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne pred zahájením IVF pri ošetrení v inom členskom štáte EÚ.
4. Pre poistenky mimo VšZP platí, že maximálne tri cykly sú preplácané do veku 39 rokov; podmienky sú identické ako v SR a schválenie je potrebné.

Čo zahŕňa príspevok na štvrtý cyklus IVF

V Peňaženke zdravia MAXI (benefitný systém VšZP) je možné získať až 450 € ročne na doplatky za lieky a dietetické potraviny. Maximálny ročný príspevok na jedného člena v MAXI je 450 €. Suma predstavuje bariéru, nad ktorú sa nemôže preplácať viac v jednom roku pre jedného člena skupiny.

V prípade 4. cyklu IVF je potrebné mať absolvované 3 cykly IVF hradené z verejného zdravotného poistenia a žiadať o finančný príspevok z MAXI. V rámci MAXI existuje aj možnosť solidárneho čerpania v skupine s aspoň 4 členmi, čo môže zvyšovať prínos pre jednotlivca až do výšky uvádzaného limitu.

Postup podávania žiadosti a potrebné podmienky

Žiadosť o príspevok na 4. cyklus IVF sa podáva online prostredníctvom mobilnej aplikácie VšZP alebo ePobočky. Doba na podanie je až 60 dní od podania žiadosti. Ak žena nie je poistenkyňou VšZP, môže prepoistiť sa a následne požiadať o príspevok.

Podmienkou podpory sú splnené indikačné kritériá a vek do 39 rokov. Ošetrujúci lekár predloží žiadosť o úhradu výkonov asistovanej reprodukcie zo zdravotných dôvodov, po čom nasleduje individuálne schvaľovanie pre každý cyklus. Ak dôjde k vážnym zdravotným dôvodom a nemôžete absolvovať schválený výkon, treba to zdôvodniť písomne a zaslať do poisťovne spolu s odborným stanoviskom ošetrujúceho lekára a stanoviskom centra.

Indikačné a cenové rámce

Umelé oplodnenie sa prepláca v rámci SR v prípadoch:

• chýbajúce vajcovody alebo ich nezvratné poškodenie,
• endometrióza diagnostikovaná laparoskopicky/laparotomicky,
• neúspešne liečená idiopatická sterilita,
• neplodnosť spôsobená mužským faktorom (napr. azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie),
• imunologické či genetické príčiny sterility a hormonálne príčiny sterility overené odborníkmi.

Poistenky si môžu doplácať aj za niektoré chirurgické metódy získavania spermii alebo overené doplatky za vyšetrenia potrebné k výkonu IVF. Opatrenia a doplatenia sa líšia podľa centers a typu vyšetrenia.

Praktický súčasný obraz o nákladoch a úspešnosti

Priemerné náklady na jeden cyklus IVF u VšZP sa odhadujú okolo 1 850 eur. Úspešnosť jedného cyklu IVF sa pohybuje medzi 20 % a 45 % závisle od viacerých faktorov, pričom vek rodičky a celkový zdravotný stav sú kľúčové. Počet cyklov, ktoré poisťovne preplácajú, je stanovený na tri, a to do veku 39 rokov. Celkové výsledky sa sledujú štatisticky a ukazujú trend zvyšovania počtu uskutočnených výkonov.

Čo všetko má preplácať VšZP a čo nie

Medzi prepláčanými službami sú tri kompletné cykly IVF vrátane prenosu embryí a čiastočnou úhradou za lieky potrebné k IVF. Výkony pred samotným zákrokom sú v niektorých centrách pokryté, inde si pacientky môžu vyžiadať doplatky. Hysteroskopia a ultrazvukové a gynekologické vyšetrenia sú čiastočne hradené alebo hradené z verejného poistenia, v závislosti od centra a typu vyšetrenia. Niektoré doplatky za vyšetrenia a lieky možno hradiť spolu s Poistením alebo z MAXI.

Iné súvisiace benefity a doplnkové služby

Peňaženka zdravia MAXI ponúka aj doplatky na neinvazívne prenatálne testovanie, LBC cytológiu, zapožičanie monitora dychu pre dieťa do výšky 50 € a ďalšie benefity s cieľom podporiť pôrodnosť a zdravie rodín. Iniciatívy zahŕňajú aj očkovanie proti HPV a informácie o prípravách na pôrod a laktačnom poradenstve, ktoré sú k dispozícii 5 dní v týždni od 10:00 do 20:00.

Podobné pravidlá a súvislosti s inými poisťovňami

Union zdravotná poisťovňa a Dôvera tiež upravujú proces schvaľovania a hradia podobné cykly IVF, no s rozdielnymi podmienkami. Dôvera napríklad zvyčajne netreba žiadať súhlas poisťovne pred zahájením cyklu, avšak o úhradu každého cyklu je potrebné požiadať zvlášť. Stav srýchlych administratívnych postupov je často jednoduchší, čo znižuje čas strávený na procesoch pred samotným zákrokom.

Najdôležitejšie fakty v stručnom súhrne

• Tri cykly IVF v SR hradené z verejného zdravotného poistenia pre ženy do 39 rokov pri zdravotných indikáciách.
• Možný štvrty cyklus IVF s príspevkom z Peňaženky zdravia MAXI a podmienkami stanovenými poisťovňou.
• Podanie žiadosti o úhradu cez online aplikácie, s možnosťou prepoistenia mimo VšZP.
• Indikačné kritériá: poškodenie vajíčkovodov, endometrióza, problémový vaječník, idiopatická sterilita, mužský faktor a ďalšie.
• Ďalšie benefity: neinvazívne prenatálne testy, LBC cytológia, monitor dychu dieťaťa a HPV očkovanie.

Tabuľka: Prehľad financií a cyklov IVF

tags: #kto #moze #poziadat #o #preplatenie #ivf