Aj keď viacplodové tehotenstvo tvorí veľmi malú časť zo všetkých tehotenstiev, svojím priebehom, záťažou pre matku aj plody a pridružené časté komplikácie sa však významne podieľa na materskej aj neonatálnej morbidite a mortalite. Prehľadový článok sumarizuje základné komplikácie a riziká spájajúce sa s viacplodovým tehotenstvom.
Klasifikácia a vznik viacplodového tehotenstva
Viacpočetné tehotenstvo je definované ako tehotenstvo, v ktorom sa vyvíja viac ako jeden plod. Podľa počtu oplodnených vajíčok rozlišujeme jednovaječné (monozygotné) a dvojvaječné (dizygotné) dvojčatá a podľa placentácie aj typy monochoriálne a bichoriálne. Monozygotné dvojčatá môžu mať spoločnú alebo oddelenú placentu a plodové vaku. Dvojvaječné dvojčatá majú vždy samostatnú placentu a samostatné plodové vaku.
- Jednovaječné (monozygotné) dvojčatá - vznik z jedného oplozeného vajíčka, ktoré sa rozdelilo. Môžu mať jednu alebo dve samostatné placenty a plodové vaky; riziká súvisia najmä s jednoplacentárnym usporiadaním (monochoriálne).
- Dvojvaječné (dizygotné) dvojčatá - vznikajú oplodnením dvoch vajíčok dvoma spermiami. Vždy sú samostatné placenty a plodové vaku.
Z pohľadu rizík a perinatálnej starostlivosti je potrebné určiť chorionícitu a amnionitu počas I. trimestra, pretože to určuje možné komplikácie a potrebu intenzívnej perinatálnej starostlivosti.
Hlavné riziká a patologické stavy pri viacpočetnom tehotenstve
Viacpočetné tehotenstvo so sebou nesie zvýšené riziko spontánneho potratu, predčasného pôrodu, nízkej pôrodnej hmotnosti, a ďalších komplikácií ako preeklampsia či syndrómy súvisiace s hemodynamikou plodov. Čím viac plodov, tým vyššie riziká a potreba špeciálnej perinatálnej starostlivosti.
- Predčasný pôrod a nízka pôrodná hmotnosť - väčšina viacpočetných tehotenstiev končí pred 37. týždňom; deti sú často malé a môžu potrebovať dýchaciu, výživovú a infekčnú podporu.
- Preeklampsia a hypertenzia počas tehotenstva - riziko je u viacplodových tehotenstiev vyššie; postihnutie matky môže byť závažné.
- Syndrómy súvisiace s krvnou výmenou medzi plodmi - u jednovaječných dvojčiat so spoločnou placentou môže vzniknúť transfúzny syndróm (Twin-Twin Transfusion Syndrome, TTTS).
- Syndróm miznúceho dvojčaťa a iné perinatálne úmrtia - až okolo 20 % tehotenstiev, ktoré sa začali ako viacpočetné, končí pôrodom jedným dieťaťom.
- Poruchy rastu plodu (growth restriction) - obmedzenie vnútromaternicového rastu (IUGR) je bežné a vedie k rizikám spojeným s predčasnosťou a nízkou pôrodnou hmotnosťou.
- Poruchy plodovej vody a plodových obalov - oligohydramnión alebo polyhydramnión môžu súvisieť s viacerými plodmi a ich krvnou cirkuláciou.
- Placenta previa a odlúpenie placenty - komplikácie sú častejšie u viacplodových tehotenstiev; riziko krvácania a potreby urgentného pôrodu.
- Kožné a respiračné ťažkosti novorodencov - nízka pôrodná hmotnosť a predčasný pôrod často vyústi do problémov s dýchaním a adaptáciou.
TTTS a jeho klinické dôsledky
TTTS vzniká u identických dvojčiat, ktoré zdieľajú spoločnú placentu a krvné cievy. Krv sa pohybuje z darcu do príjemcu cez kolaterály placenty, čo vedie k hypervolemií u jedného plodu a hypovolemiiu u druhého. Následne môže dôjsť k zhoršeniu plodového stavu a ohrozeniu života oboch plodov. Liečba zahŕňa laserovú koaguláciu krvných zrazil pod ultrazvukovou kontrolou; bez takéhoto zásahu hrozí úmrtie plodov.
Prenatálna starostlivosť a priebeh tehotenstva
Prenatálna starostlivosť u viacplodových tehotenstiev má špecifické formy a frekvenciu kontrol. V skorom tehotenstve je potrebné určiť chorionicitu a amnionicitu. V I. trimestri sa vykonáva kombinovaný screening na detekciu chromozomálnych vád. Frekvencia ultrazvukových vyšetrení je vyššia pre monochoriálne tehotenstvá - ultrazvukové kontroly môžu byť každé dva týždne; pred porodom sa sleduje kardiotokografia od 36. týždňa.
V prípade viacerých plodov je potrebné špeciálne perinatálne centrá a vyššia úroveň starostlivosti - napríklad intermedierna a intenzívna perinatálna starostlivosť na vybraných pôrodniciach. U donošených dvojčiat bi-choriálnych a bi-amniálnych sa pôrody realizujú na bežných pôrodných sálach, pričom spontánny vaginálny pôrod je možný.
Čo očakávať pri pôrode a po ňom
Pri pôrode s viacpočetnými tehotenkami býva často potrebná sekcia, najmä ak sú plody v koliznom postavení alebo ak existujú riziká pre matku alebo plody. Pri pôrode po prvom dvojčati je dôležité znížiť časovú medzeru medzi pôrodmi oboch plodov a zabezpečiť okamžitú starostlivosť o druhé plodové očakávanie. Časový interval medzi porody by nemal presiahnuť približne 60 minút. Po pôrode prvého plodu je potrebné posúdiť stav druhého a podľa potreby pokračovať v pôsobení uterotoník na aktívne vedenie pôrodu.
Faktory ovplyvňujúce riziko a prirodzenejšie predpoklady
Výskyt viacpočetného tehotenstva je vyšší u žien substanciálne zapojených do asistovanej reprodukcie (napr. IVF), u žien starších vekových kategórií a u ženy zo zodpovedajúcej rodinnej anamnézy. Genetické predispozície, etnické rozdiely a BMI môžu tiež ovplyvniť pravdepodobnosť narodenia viac ako jedného dieťaťa.
Zdravá výživa a adekvátna hydratácia počas tehotenstva sú dôležité pre rast plodov. Odborníci odporúčajú dopĺňať kyselinu listovú a sledovať potreby kalórií (napríklad približne o 300 kalórií viac na každé dieťa).
Tabuľka: Príklady rizík pri viacplodovej gravidite
| Riziko | Dôsledok |
|---|---|
| Predčasný pôrod | predĺženie gestačného obdobia a špecifická neonatalna starostlivosť |
| Nízka pôrodná hmotnosť | zhoršená adaptácia pľúc, potreba dýchania mimo maternice |
| Preeklampsia | vysoký krvný tlak a riziko zlyhania orgánov |
| TTTS | nerovnováha krvného toku medzi plodmi |
| Rastové reštrikcie | obmedzenie rastu jedného či viacerých plodov |
Záver zameraný na starostlivosť
Viacnásobné tehotenstvo si vyžaduje zvýšenú starostlivosť a častejšie prenatálne kontroly. S primeranou starostlivosťou a lekárskou starostlivosťou je pôrod viacerých detí často jednoduchší a menej rizikový, než by sa mohlo zdať. Dôležité je mať skúseného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, sledovať riziká, a včas reagovať na prípadné komplikácie.
Lékařská animace transfuze dvojčat (TTTS) | Fetální centrum Cincinnati
tags: #viacplodova #gravidita #patologicky #stav