Prenatálny skríning predstavuje súbor vyšetrení v tehotenstve, ktorých cieľom je odhaliť možné postihnutie plodu a poskytnúť budúcim rodičom čo najkomplexnejšie informácie pre rozhodovanie a ďalšiu starostlivosť. V tejto téme vychádzam z dlhoročných skúseností a poznatkov, ktoré sú v texte uvedené v otázkach a odpovediach a ktoré dopĺňajú moderné prístupy v prenatálnej genetickej diagnostike.
Čo by mala tehotná žena vedieť o rizikách genetických chorôb plodu a možnostiach ich diagnostiky?
Vo vzťahu ku genetickým a dedičným chorobám, vrátane možnosti zistenia chromozómovej anomálie u plodu získava tehotná od lekára informácie z dvoch hlavných zdrojov: a) informácie o vykonávaní biochemického a ultrasonografického skríningu a o ich výsledkoch a b) informácie na základe rodinnej anamnézy, ak sa v rodine tieto choroby vyskytnú.
Ako možno zistiť riziko genetickej choroby plodu?
Riziko genetickej choroby plodu možno odčítať zo šiestich základných informácií: 1) rodokmeň (genealógia) poskytuje možnosť hodnotenia rizika dedičnej choroby vtedy, ak sa v rodine vyskytuje; 2) biochemické vyšetrenia vzoriek krvi v I. a II. trimestri na markery rizika trizómií (PAPP-A, fbHCG, AFP, uE3...); 3) ultrasonografia plodu v I. trimestri (najmä meranie NT); 4) ultrasonografia plodu v II. trimestri (podrobné vyšetrenie morfológie plodu); 5) klinicko-genetické vyšetrenie biologických rodičov; 6) vyšetrenia DNA plodu cirkulujúcej v krvi matky.
Prečo sú údaje o genetických chorobách v rodine dôležité?
Výskyt genetických a dedičných chorôb v rodine umožňuje vyhodnotenie aj možnosti ich výskytu u plodu, alebo po narodení. Ide o vyjadrenie ku prítomnosti/neprítomnosti genetického rizika, ktoré môžeme odčítať z rodinnej anamnézy. Potrebujeme k tomu podrobné informácie z dvoch skupín zdravotných problémov: 1) informácie o výskyte klasických dedičných chorôb v rodinách oboch rodičov (napríklad výskyt slepoty, hluchoty, mentálnej retardácie, autizmu, vývojových chýb a pod.); 2) informácie o výskyte reprodukčných problémov ako sú spontánne potraty, vývojové chyby u novorodencov, predčasné pôrody, mŕtvorodené deti, predčasné úmrtia detí a pod.
Čo znamená genetická heterogenita a prečo je dôležitá?
Genetická heterogenita opisuje stav, keď mutácia v jednom géne vedie ku viacerým odlišným typom choroby, alebo naopak mutácia v jednom z viacerých génov vedie ku vzniku jedného typu choroby. Jedna dedičná choroba môže mať rôzne typy dedičnosti a často je potrebné laboratórne genetické vyšetrenie príslušného typu a zamerania. Niekedy sú na získanie odpovedí potrebné špecializované klinické konzultácie.
Je vyšší vek ženy stále aktuálnou indikáciou na genetickú konzultáciu a prenatálne vyšetrenie?
Jednou tradičnou indikáciou na genetickú konzultáciu o vekovom riziku vo vzťahu ku výskytu Downovho syndrómu (DS) u plodu je vek matky nad 35 rokov. Pohľad na tento postup sa podstatne zmenil: spravidla sa v súčasnosti vykonáva biochemický a ultrasonografický skríning u každej matky (ak to neodmieta). Integrovaný skríning s NT a podrobným II. trimestrálnym ultrazvukovým vyšetrením umožňuje zachytiť viac gravíd s rizikom a jeho efektivita rastie s kvalitou skríningu. S narastajúcim vekom matky zároveň rastie riziko aj ďalších chromozómových anomálií a skríningové softvéry to nevedia vždy presne zohľadniť.
Preprenatálny skríning vs. genetické vyšetrenie
Prenpretálny skríning nie je genetické vyšetrenie. Biochemické parametre ako alfa-1-fetoproteín, free-beta hCG, estriol, alebo PAPP-A odrážajú stav gravidity a odrážajú riziko, no nemajú nič spoločného s vyšetrením génov alebo chromozómov. Ani ultrasonografické merania NT alebo podrobné sonomorfologické vyšetrenie nie sú genetické testy. Skúsení lekári však dokážu komplexným posúdením skríningových parametrov odôvodniť a odporučiť pravé genetické vyšetrenia.
Kedy a ako sa robia genetické testy?
Genetické testy zahŕňajú odber vzorky plodu (väčšinou plodovej vody), a ich vyšetrenie môže zahŕňať mikroskopickú analýzu chromozómov, molekulárno-genetické metódy (napr. array CGH) či vyšetrenie DNA plodu. Indikácie pre genetické testovanie plodu určuje klinický genetik a vyšetrenia sa vykonávajú po genetickej konzultácii a súhlase rodičov. Rozšírený genetický testing môže zahŕňať aj mikrodelécie/mikroduplikácie.
Ako sa menili možnosti prenatálneho skríningu v poslednom období?
V posledných rokoch vzrástla významnosť integrovaného skríningu s NT a II. trimestrálnym ultrazvukom, ktorý dokáže zachytiť vysoké percento gravidít s bazálnymi trízmiami. NIPS (neinvazívny prenatálny skríning) umožňuje vyšetrenie cirkulujúcej DNA plodu v krvi matky a významne zvyšuje citlivosť a špecificitu pri zistení trizómií, vrátane mikrodelécií/mikroduplikácií. Kombinácia všetkých súčastí skríningového programu prináša najpresnejšie posúdenie rizika a vždy treba brať do úvahy limity jednotlivých metód a ich interpretáciu odborníkom v klinickej genetike.
Čo prináša metóda NIPS a aké sú jej hranice?
NIPS (NIPD/NIPS) sa zakladá na analýze DNA plodu rozbitého v krvi matky. Výhoda je neinvazívny odber a vysoká presnosť pri záchyte trizómie 21 (DS). Možno zistiť aj ďalšie trizómy a niektoré submikroskopické chromozómové anomálie (mikrodelécie/mikroduplikácie). Interpretáciu výsledkov by mal zodpovedne viesť lekár s odborom lekárskej genetiky, pretože niekedy informácie vyžadujú zložité vysvetlenie.
Podrobný ultrazvukový skríning a jeho význam
Podrobný ultrazvuk v II. trimestri (18-23 týždeň) nie je genetický ultrazvuk, aj keď pomáha identifikovať znaky, ktoré môžu naznačovať genetické alebo dedičné ochorenia. AAURA systém (age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down's syndrome) predstavuje skórovací systém, ktorý prepočítava riziko Downovho syndrómu. Treba zdôrazniť, že toto vyšetrenie nie je genetické testovanie a nesmie nahrádzať genetické testy ani karyotypické vyšetrenia.
Štatistiky a kvalita prenatálnej genetickej diagnostiky na Slovensku
V roku 2010 bolo 3707 tehotných podstúpených invazívny odber plodovej vody, v roku 2018 to bolo 1800. Zníženie počtu invazívnych odberov vedie k zníženiu počtu diagnostikovaných chromozómových chýb, čo súvisí s viacerými faktormi, vrátane nárastu významu NIPS a rozdielov v kvalite skríngu a dostupnosti špecialistov. Aj keď počet invazívnych vyšetrení klesá, diagnostikované chromozómové poruchy sa stále vyskytujú a je potrebné komplexné posúdenie s odborníkom na genetiku.
Koľko skríningových vyšetrení je potrebných počas tehotenstva?
Počas tehotenstva sú odporúčané dve hlavné ultrazvukové vyšetrenia (v 11.-13. a 18.-21. týždni) s príslušnými biochemickými testami. V prípade zvýšeného rizika môžu nasledovať ďalšie testy (napríklad NIPT, CVS alebo amniocentéza). Tretie skríningové vyšetrenie sa určuje individuálne podľa rizika vrodených chýb. Celkovo ide o kombináciu NT, morfológie plodu a biochemických markerov spolu s genetickými testami podľa potreby.
Tabuľka noriem a proces skríningu
| Názov vyšetrenia | Čas vykonania | Poznámky |
|---|---|---|
| NT meranie a NB zobrazenie | 11. - 13. týždeň | Dôraz na riziko DS |
| Prvý biochemický skríning | 11. - 13. týždeň | PAPP-A, β-hCG |
| Morfologický ultrazvuk II. trimestra | 18. - 22. týždeň | Podrobné morfologické vyšetrenie |
| II. biochemický skríning | 15. - 18. týždeň | AFP, β-hCG, voľný estriol |
| NIPS (NIPT) | podľa potreby | DNA plodu v krvi matky |
Definitívnu diagnózu nemožno stanoviť len na základe ultrazvukových a biochemických testov. Ak výsledky skríningu naznačujú riziko genetickej poruchy, je potrebná genetická konzultácia a ďalšie diagnostické testy.
Čo zahŕňa bežný priebeh tehotenstva a skríningový proces?
Počas tehotenstva je potrebné sledovať návštevy a vyšetrenia. Tehotná žena dostane informácie o možnostiach skríningu, dátumovania tehotenstva pomocou prvého ultrazvuku a o rizikách spojených s invazívnymi vyšetreniami. Ultrazvukové vyšetrenie a skríningové krvné testy sú súčasťou pravidelnej starostlivosti, pričom výsledky sú získané ihneď po vyšetrení a konzultované s pacientkou. Program skríningu zahŕňa aj informácie o rizikách a možnostiach diagnostiky plodu.
Čo je dôležité pri interpretácii výsledkov?
Pozitívny skríning nie je diagnóza a vyžaduje ďalšie overenie pomocou invazívnych testov (amniocentéza, CVS) alebo špecializovaných diagnostických vyšetrení. Negatívny výsledok skríningu nezaručuje absenciu vývojových chýb, pretože skríning nemôže pokryť všetky možné poruchy. Dôležité je, aby tehotná komunikovala so skúseným lekárom v oblasti prenatálnej genetickej diagnostiky a aby bola informovaná a dobrovoľná v súlade so svojimi preferenciami.
Ďalšie poznámky a praktické poznámky
- Vyšetrenia a skríningy sú dobrovoľné a vykonávajú sa po informovanom súhlase tehotnej ženy.
- Najpresnejšie posúdenie rizík poskytuje komplexný prístup: NT, II. trimestrálny morfologický ultrazvuk, biochemické testy a, keď je potrebné, NIPS či invazívne testy.
- Rôzne zdroje a skúsenosti ukazujú potrebu konzultácie s klinickým genetickým špecialistom pri interpretácii výsledkov a rozhodovaní o ďalšom postupe.
- Úloha ultrazvuku je dôležitá ako súčasť skríningu, tak aj ako orientačný nástroj pre indikáciu genetických testov.
Pokročilé prenatálne genetické testovanie
Rýchly prehľad typov skríningu a ich význam
- Integrovaný skríning s NT a II. trimestrálnym ultrazvukom - najpresnejšia bežná stratégia pri diagnostike trizómií a mikrodelécií.
- NIPS - neinvazívny skríning založený na DNA plodu v krvi matky; vysoká citlivosť pre DS a viacero ďalších porúch.
- Gestácia a vek matky - vek nad 35 rokov znamená tradičnú indikáciu, no dnes sa skríning vykonáva u každej tehotnej so zohľadnením rizík a výsledkov.
- Invazívne testy (amniocentéza, CVS) - potvrdenie alebo vylúčenie genetických porúch po požadovaní a informovanom súhlase.
tags: #prenatalny #skrining #myslava