Maternica (uterus) je tvorená dvoma hlavnými časťami - telom a krčkom (cervix uteri). Úlohou hornej časti - svalu, je počas tehotenstva rásť úmerne spolu s bábätkom. Dolný segment tela maternice a krčok „držia“ tehotenstvo. Kŕčok maternice je vraj taký úzky, že by ním neprešiel ani vlas. Počas tehotenstva je zatvorený a vyplnený väčším množstvom hlienu. Hlienová zátka je sekrét, ktorý chráni krčok maternice, uzatvára pôrodné cesty a chráni plodové obaly pred infekciou. Na zistenie konzistencie krčka maternice, resp. hlienovej zátky, slúži vaginálne vyšetrenie (vnútorné palpačné vyšetrenie (teda pohmatom), alebo vnútorné gynekologické vyšetrenie.
Pred termínom pôrodu, u niektorých žien už počas tretieho trimestra či dokonca skôr, nastávajú zmeny na krčku maternice. Krčok maternice sa zmäkčuje, skracuje a presúva sa zo zadného postavenia (smerovanie ku kostrči) dopredu (smerovanie k lonovej kosti). Postupne sa „spotrebúva“ - stenčuje a mení na pôrodnú bránku. Pri vaginálnom vyšetrení vám zistia, či je ešte „zatvorený“ alebo už je otvorený „tesne pre prst“ alebo dokonca „voľne pre prst“. Pôrodná bránka sa počas 1. doby pôrodnej kontrakciami otvára z 0 až na cca 10 cm, aby bábätko mohlo vstúpiť do pôrodných ciest a narodiť sa.
Zmeny krčka maternice v tehotenstve a pred pôrodom
Niektorým ženám ešte pred tehotenstvom lekár počas vyšetrenia povie, že majú oslabený krčok maternice. Z akého dôvodu k tomu dochádza? Môže tento fakt znamenať aj budúce problémy v tehotenstve? K nedostatočnosti /insuficiencii, inkompetencii/ krčka maternice dochádza z dôvodu oslabenia svaloviny krčka maternice /je situovaná okolo krčka maternice/. Nedostatočnosť svaloviny krčka maternice môže byť vrodená alebo získaná /poranenia pri operáciách, pôrodoch/. Krčok funkčne tvorí uzáverový systém maternice. Ak je nedostatočný, tak narastajúcou veľkosťou plodového vajca dochádza k skracovaniu krčka maternice, k rozširovaniu krčkového kanála a k otváraniu otvorov na krčku maternice - bránok /jedna je na začiatku krčku - v pošve a druhá na jeho konci - v maternici/. Následkom toho poklesáva plod. vajce - plod do pôrodného kanála, vyklenujú sa plodové obaly, praskajú - odteká plodová voda a v konečnom dôsledku dochádza k predčasnému pôrodu. Toto všetko sa deje aj pri donosenom tehotenstve - pri pôrode, len to nie je už chorobný stav, ale prirodzený - fyziologický. Ak sa toto deje pred 36. týždňom tehotenstva, môže to končiť predčasným pôrodom, ak sa to deje po 36. týždni tehotenstva a končí to po 38. týždni pôrodom, ide o normálny - fyziologický dej.
Ako sa prejavuje tento problém v gravidite? Cíti tehotná žena predčasné otváranie? Ku skracovaniu krčka maternice môže prísť bez subjektívnych ťažkostí /bolestivých sťahov maternice-kontrakcií/ je to tzv."tiché otváranie" alebo pri podráždení maternice, kedy dochádza k sťahom maternice, ktoré žena môže vnímať ako bolesť v podbrušku a v krížoch. Tiché otváranie môže viesť k prekvapivému predčasnému pôrodu. Ak sú kontrakcie vnímané ako bolesti, obyčajne tehotnú ženu upozornia, "že sa niečo deje" aj pri vyšetrení sa zistí hroziaci predčasný pôrod a začína sa liečba.
Hodnotenie zrelosti krčka maternice: Cervikálne skóre
Na začiatku tehotnosti je väčšinou cervikálne skóre 0 a na konci 9. Tieto hodnoty sa zapisujú do tehotenskej knižky, kde sa porovnajú s hraničnou hodnotou pre daný týždeň tehotenstva uvedenou v pravom stĺpci. Ak je cervikálne skóre väčšie ako maximálna tolerancia, tehotnej sa odporučí vyšetrenie v ambulancii pre rizikové tehotné. Sú obavy, že krčok neudrží váhu plodu, - podľa štatistík sa kritické hodnoty cervikálneho skóre dávajú do vzťahu s predčasným pôrodom/potratom. Ak sa krčok maternice začne otvárať alebo skracovať dlho pred termínom pôrodu, ak sa lekári obávajú potratu alebo predčasného pôrodu, prichádza na rad jeho zašitie - serkláž.
Dĺžka a stav krčka maternice
Koľko centimetrov má mať krčok v prípade pôrodu, a koľko máva v prípade predčasného otvárania? Koľko centimetrov je už nebezpečných? Skracovanie krčka maternice môže byť závažné a menej závažné. Podľa toho sa tehotnej doporučuje prísnosť kľudového režimu spolu s polohovaním tehotnej resp. s ďalšími liečebnými postupmi. Pri závažnom skracovaní krčka maternice dochádza k dilatácii vnútornej bránky, tzv. lievikovité skracovanie krčku - vtedy sa rozširuje dolná časť maternice spolu s vnútornou brankou a plod začína vstupovať do pôrodného kanála, začína sa spúšťať predčasný pôrod. Pri menej závažnom skracovaní sa krčok skracuje, ale rozširuje sa len vonkajšia bránka, nabiehajúca časť plodu dramaticky nevstupuje do pôrodného kanála. V tomto prípade kľudový režim a polohovanie tehotnej majú priaznivý účinok na odvrátenie predčasného pôrodu.
Krčok za normálnych okolností má tvar valčeka dlhý 2-3 cm, a vonkajšia bránka je zatvorená. Tá má tvar jamky alebo štrbiny, podľa toho či žena už rodila alebo nie. Ako sa blíži pôrod, krčok sa skracuje a bránka sa otvára. Pri pôrode je krčok úplne skrátený a bránka sa úplne otvorí na cca 8 cm. Pred 36. týždňom gravidity sa stáva problematickým skrátenie krčku po 50% jeho pôvodnej dĺžky, jeho zmäknutie a orientuje sa bližšie k lonovej kosti.
Liečba a prístupy pri predčasnom otváraní krčka maternice
Ako sa pristupuje k liečbe tohto problému - otváranie krčka maternice v tehotenstve? Predpisujete budúcej mamičke lieky? Niektorí odborníci riešia tento problém pesarom… V minulosti to bol jednoznačne kľudový režim a tzv. serkláž /obšitie krčka maternice cirkulárnym silónovým stehom, ktorý sa uvoľňoval dva týždne pred termínom pôrodu/. Tiež sa používalo naloženie serklážneho pesaru na krčok maternice. Dnes sa najčastejšie používa liečba kľudovým režimom s polohovaním spolu s liekmi s upokojujúcim účinkom. Nie je však vylúčené ani použitie serkláže a serklážneho pesara. Použitie tej-ktorej metodiky záleží na disciplinovanosti a spolupráci pacientky a skúsenosti ošetrujúceho gynekológa. Každá z týchto metód má svoje relatívne výhody aj nevýhody. Veľmi záleží aj na dôvere k ošetrujúcemu lekárovi. Medikamenty so spazmolytickým a upokojujúcim účinkom sa používajú len pri sťahoch maternice.
Pôrod pri nedostatočnosti krčka maternice
Môže byť samotný pôrod pre ženy s touto diagnózou problematický? Ak áno, v čom? Pôrod s touto diagnózou je problematický len vtedy, keď dochádza k predčasnému pôrodu, teda pred 38. týždňom tehotnosti. Problematický je najmä pre nezrelosť plodu a vedenie pôrodu - spravidla cisárskym rezom/, ak ide o veľmi predčasný pôrod/. Pre pôrod v termíne, teda po týždni je nedostatočnosť krčka maternice skôr výhodná - kratší a rýchlejší pôrod. Dieťa obyčajne vstupuje hlbšie do pôrodného kanála už pred začiatkom pôrodu - pred nástupom kontrakcií.
Cervical Cerclage using with 5 mm Mersilene Tape: McDonald (4 Steps) Method
Prevencia a zdravý životný štýl
Čo by sme mohli ešte k tomuto problému povedať - k predčasnému otváraniu. Môže žena tomu nejako predísť? Či už stravou, cvičením alebo niečím iným? Vždy sa dá predísť komplikáciám aj v tehotenstve dodržiavaním zdravých - racionálnych zásad životosprávy, životného štýlu a psychohygieny. Ich dodržiavaniu najmä v tehotenstve sa dá naučiť ľahko, ak máme zodpovedný prístup k tehotenstvu, ťažšie, ak tehotenstvo chápeme ako obdobie prejedania sa, užívania si, oddávaniu sa snobistickým krokom na spopularizovanie svojho tehotenstva, využívaním až zneužívaním stavu tehotenstva na ospravedlňovanie porušovania zdravých zásad životosprávy atď. Cieľ má byť jasný: zdravá matka, zdravé dieťa a jeho detstvo.
Prvá doba pôrodná: Otváranie krčka maternice
Pôrod delíme na tri doby pôrodné. Prvá doba pôrodná (doba otváracia) je obdobie, kedy kontrakcie maternice spôsobujú, že krčok maternice sa otvorí. Prvá doba je riadená mimovôľovo. Druhá pôrodná doba (doba vypudzovacia) je dej, kedy kontrakcie pokračujú, ale už sa pridáva aj aktívna zložka brušného lisu (čiže keď žena dieťa vytlačí z maternice cez pôrodné cesty von). Tretia doba pôrodná zahŕňa pôrod placenty a je opäť vôľou neovládateľná. V niektorých zdrojoch sa popisuje ešte štvrtá pôrodná doba (obdobie dve hodiny po pôrode).
Na pochopenie mechanizmu prvej doby je potrebné povedať čo-to z anatómie. Maternica vyzerá ako balón, ktorý je uzavretý krčkom maternice. Netehotná maternica má cca 7 cm, tehotná okolo 40 cm. Keďže maternica plní počas tehotnosti inú fuknciu ako v bežnom stave, mení sa aj jej anatómia. V 32. gestačnom týždni sa medzi krčkom a telom vytvára dolný segment. Táto časť je neaktívna (v zmysle, že sa aktívne nesťahuje, ale akoby vyťahuje krčok, a tým vytvára pôrodný kanál). Krčok maternice je počas tehotenstva tuhý, zavretý a dlhý cca 4 cm (v ultrazvukovom meraní). Na konci prvej doby pôrodnej už neexistuje.
Niektoré ženy dostanú silné kontrakcie s okamžitým efektom. U niektorých žien nástup pravidelnej (naozajstnej) kontrakčnej činnosti nabieha postupne. Môže sa to začať odchodom hlienovej zátky (hlien s prímesou krvi) pri pootvorení krčka. Alebo sa to môže začať tzv. poslíčkami. Kontrakcia je vlastne sťah maternicových svalov. Tieto sťahy sú bolestivé. Z mojich skúseností viem, že ženy v pôrodných bolestiach nezaujíma, či to bolí pre hypoxiu myometria. Čo je však dôležité povedať je, že tlmenie bolestí patrí medzi dobrú pôrodnícku prax a malo by byť ponúknuté každej rodičke. Zdôrazňujem ponúknuté, dá sa porodiť aj bez tlmenia bolestí, je to každého osobná voľba.
Ako som spomínala, kontrakcie nie sú ovládané voľou a z väčšej časti nemajú mimomaternicovú kontrolu. Ľudskou rečou: epidurálka nemôže váš pôrod ani spomaliť, ani zastaviť. Ženy, ktoré sú ochrnuté, majú normálne kontrakcie, avšak úplne nebolestivé. Dôležité je sledovať kontrakčnú činnosť, na CTG monitore je to spodný graf. Väčšinou máme nepriame monitorovanie (sonda na bruchu), existuje aj priame (sonda priamo v maternici). Čo je dôležité, je frekvencia (čiže ako často sa opakujú). Nemala by presiahnuť 5 kontrakcií za 10 minút. Tento údaj je veľmi dôležitý, najmä ak činnosť maternice stimulujeme napr. Všetci vieme, ako kontrakcie vplývajú na matku, ale čo dieťa? To sa ozvať nemôže, preto je nevyhnutný monitoring. Zdravý plod by mal mať dostatočné rezervy prejsť pôrodom bez ujmy. Nie vždy to tak ale je. Nikdy nevieme, ako bude plod na kontrakcie reagovať. V dôsledku kontrakcií sa totiž mení prietok v uteroplacentárnom riečisku (v maternici a placente). Kontrakcia na grafe vyzerá ako kopec. Pri ceste nahor sa zastavuje prietok v žilách, cca na vrchole aj v tepnách a pri ceste nadol sa prietok obnovuje. Ak sa plod nemá úplne optimálne už dlhšiu dobu (čiže trpí chronickou hypoxiou), napr. nerastie tak, ako by mal, má menej plodovej vody a pod., môže na kontrakcie reagovať poklesmi srdcovej frekvencie viac ako je tolerovateľné. Nie každý pokles (decelerácia) je nebezpečný, niektoré sú normálne.
Reguláciu kontrakcií majú na starosti viaceré látky, najznámejšou je oxytocín. Je to hormón, ktorý sa tvorí v časti mozgu zvanej hypotalamus. Časť oxytocínu sa tvorí aj v samotnej maternici a taktiež aj plod produkuje oxytocín, ktorý sa transportuje do materských tkanív. Oxytocín sa viaže na oxytocínový receptor a spôsobuje vnútrobunkové procesy, ktoré vedú k sťahom.
Otváranie krčka maternice voláme aj dilatácia (rozťahovanie). Mechanizmus otvorenia krčka počas prvej doby pôrodnej je podmienený usporiadaním svalových vlákien v maternici. Krčok sa akoby vyťahuje a otvára. Počas tehotenstva si ho môžeme predstaviť ako valček s kanálom. Otvor, ktorý je bližšie pri plode, voláme vnútorná bránka, otvor bližšie do pošvy je vonkajšia bránka. Kontrakcie spôsobujú, že krčok sa skracuje, a teda dĺžka zaniká. Mechanizmus sa trochu líši u prvorodičiek (krčok sa otvára zhora zdolu), čiže najprv sa spotrebuje a až potom otvára. U viacrodičiek to môže byť tak, že sa cervix otvára ako celok. Stupeň dilatácie určujeme vaginálnym vyšetrením, nedá sa to zistiť iným spôsobom. Toto vyšetrenie môže byť nepríjemné, najmä ak je krčok vzadu a hlavička vysoko, vtedy musí pôrodník byť ozaj zručný a vyhmatať všetko, čo potrebuje k posúdeniu stavu. Toto všetko napovie, či pôrod progreduje (postupuje, pozn. red.), či plod nalieha správne a či potrebujeme urobiť nejaké opatrenie.
Napriek rokom výskumu a vedeckých debát, dĺžka trvania prvej doby nie je štandardizovaná. Napr. táto štúdia hovorí, že prvorodičky porodili za priemerne 4 až 6 hodín, 95 percentil je na 14 až 16 hodinách. Doba je rátaná od dilatácie 4 cm. U viacrodičiek sú to cca 2 až 4 hodiny. Toto udáva aj WHO. V klinickej praxi je dôležité určiť hranice a posudzovať jednotku matka-dieťa ako celok. Dĺžka trvania samotnej prvej doby pôrodnej by nemala trvať viac ako 12 hodín. Pokiaľ pôrod neprogreduje ako má, môže to mať komplikácie pre matku, aj pre dieťa. Snažíme sa vyhnúť „únave dieťaťa“, čiže aby nenastala hypoxia (nedostatok kyslíka) a vyčerpanie maternice.
Môže sa stať, že maternica „nebude vládať“ stiahnuť sa po pôrode a nastane veľká krvná strata. Posúdenie, či pôrod postupuje ako má, je vždy individuálny. Závisí to aj od toho, či je progres a je iba pomalý, alebo nie je žiadny napriek posilneniu kontrakčnej činnosti (infúzia s oxytocínom). Musíme identifikovať, prečo sa zastavil. Či je to kvôli slabej činnosti, alebo je príčina inde. Dôležité je, ako dieťa nalieha, niektoré naliehania sú neporoditeľné, a vtedy už nemá zmysel posilňovať kontrakcie. Dieťa môže byť aj priveľké a do panvy nevstúpi.
Prvá doba pôrodná je rôzna. Väčšina žien sa najviac bojí druhej doby (samotného vytlačenia), ale často som počula, že náročnejšia bola prvá doba. Pohyb, kúpeľ, sprcha, prítomnosť niekoho, kto vie dodať psychickú oporu. Nemalo by byť zakazované pitie. Jedenie je otázne kvôli možnému riziku, že bude nevyhnutná operačná intervencia (pri celkovej anestézii hrozí vdýchnutie kyslého obsahu žalúdka do pľúc). Neodporúča sa však kalorická reštrikcia, ale ani infúzie. Ideálne sú sladké roztoky, napr. veľmi sladká sirupová voda. Lepšie je pripraviť sa na dlhšie čakanie, u prvorodičky je 10 hodín naozaj reálnych. A z úvodu článku, to štvrté P (psyké) je veľmi dôležité. Pozitívne naladenie, optimizmus, bezpečné prostredie, možnosť spoľahnúť sa na personál a dôvera v seba aj v situáciu. A znova opakujem, pôrod je komplikovaný proces, ak sa pôrod zastaví, nemusí to byť ničia vina.
| Štádium | Dĺžka krčka (cm) | Stav bránky | Význam |
|---|---|---|---|
| Tehotenstvo | 2-4 | Zavretá | Udržanie tehotenstva |
| Blížiaci sa pôrod | Skracuje sa | Postupne sa otvára | Priprava na pôrod |
| 1. doba pôrodná | Takmer neexistuje | Otvorí sa na cca 10 cm | Pôrodné cesty pripravené na priechod dieťaťa |
tags: #spotrebovavanie #krcku #na #porod