Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) je komplikácia, s ktorou sa môžu stretnúť ženy podstupujúce hormonálnu stimuláciu v rámci asistovanej reprodukcie. Ide o zosilnenú odpoveď ženských hormónov, ktorá sa zvyčajne vyskytuje pri podávaní injekčných hormonálnych liekov na stimuláciu vaječníkov. Vaječníky sú vnútorné ženské reprodukčné orgány, ktoré produkujú vajíčka a hormóny estrogén a progesterón. Moderné stimulačné preparáty, priebežné kontroly a vhodne nastavený liečebný plán však môžu jeho riziko minimalizovať. Súčasťou každého IVF cyklu je hormonálna stimulácia, ktorá spôsobí, že vo vaječníkoch ženy dozreje vyšší počet vajíčok než v prirodzenom cykle. Práve nadmernú reakciu vaječníkov na hormonálnu stimuláciu označujeme ako hyperstimulačný syndróm.
Čo je syndróm ovariálnej hyperstimulácie (OHSS)?
OHSS označuje zosilnenú odpoveď ženských hormónov, ktorá sa vyskytuje pri podávaní injekčných hormonálnych liekov na stimuláciu vaječníkov. Je to potenciálne život ohrožujúca komplikácia ovariálnej stimulácie. Zatiaľ čo presná príčina ovariálneho hyperstimulačného syndrómu nie je úplne pochopená, má niečo spoločné s vysokými hladinami ľudského chorionického gonadotropínu (HCG). Ovariálne krvné cievy reagujú abnormálne na HCG a začnú unikať tekutina. Táto tekutina napučiava vaječníky a niekedy sa veľké množstvo presunie do brucha. Ide o komplikáciu pri kontrolovanej stimulácii vaječníkov. Hyperstimulácia je nutným krokom ku získaniu viacerých než jedného oocytu pre in vitro fertilizáciu a embryotransfer, ale u predisponovaných žien sa môže vymknúť spod kontroly. Najčastejšie sa klinicky prejavuje mnohopočetným cystickým zväčšením vaječníkov, bolesťami v hypogastriu, hemokoncentráciou a presunmi intravaskulárnej tekutiny do tretieho priestoru s tvorbou ascitu alebo hydrothoraxu alebo hydroperikardu. Práve vzostup kapilárnej permeability sa podieľa na vzniku sekundárnych komplikácií. OHSS je najzávažnejšou komplikáciou u žien zaradených do programu in vitro fertilizácie.
Príčiny a rizikové faktory OHSS
Príčina ovariálneho hyperstimulačného syndrómu nie je dodnes úplne objasnená. Jednoznačne však súvisí s intenzívnou stimuláciou vaječníkov hormónmi. Isté je, že úlohu tu zohráva ľudský choriový gonadotropín (hCG) - hormón, ktorý sa zvyčajne tvorí krátko po otehotnení, ale aj luteinizačný hormón (LH) - oba pôsobia na vaječník podobne. Problém začína po navodení úplného dozretia vajíčok vo folikuloch vaječníka pred ich odberom a najmä po ňom. Premena (teda luteinizácia) veľkého počtu folikulov (vplyvom HCG a LH) vedie k tvorbe látok, ktoré zvyšujú priepustnosť malých ciev (kapilár), a tým aj únik tekutín do takzvaného tretieho priestoru, vaječníky sa zväčšujú (sú na nich početné cysty - premenené folikuly) a časť tekutín sa presunie ako voľná tekutina do brušnej dutiny, v ťažkých prípadoch aj do hrudnej dutiny, krv sa zahusťuje, moč sa tvorí menej a zvyšuje sa riziko vzniku krvných zrazenín. Počas liečby plodnosti sa môže HCG podávať ako „spúšťač“, takže zrelý folikul uvoľní svoje vajíčko. OHSS sa zvyčajne vyskytuje do týždňa po podaní injekcie HCG. Ak otehotniete počas liečebného cyklu, OHSS sa môže zhoršiť, pretože telo začne produkovať svoj vlastný HCG ako odpoveď na tehotenstvo, čím sa jeho množstvo ešte znásobí. Niekedy sa OHSS vyskytuje u žien bez akýchkoľvek rizikových faktorov. Ale faktory, o ktorých je známe, že zvyšujú riziko OHSS, zahŕňajú syndróm polycystických ovárií, veľké množstvo folikulov, vek do 35 rokov, nízku telesnú hmotnosť, vysokú alebo prudko sa zvyšujúcu hladinu estradiolu (estrogénu) pred výstrelom HCG a predchádzajúce epizódy OHSS. Ženy so syndrómom polycystických ovárií sú vystavené výraznejšiemu riziku vzniku OHSS. Náróčné je stanoviť optimálnu hormonálnu stimuláciu pre ženy s PCO a preto u nich dochádza častejšie k OHSS.
Prejavy a symptómy OHSS
Príznaky ovariálneho hyperstimulačného syndrómu sa môžu líšiť podľa závažnosti stavu. Mierny až stredný priebeh OHSS môže zahŕňať miernu až strednú bolesť brucha, nafúknuté brucho alebo zväčšený pás, nevoľnosť, vracanie, hnačku a citlivosť v oblasti vaječníkov. Niektoré ženy, ktoré užívajú injekčné lieky na plodnosť, dostanú miernu formu OHSS. Zvyčajne to po týždni zmizne. Ak však dôjde k otehotneniu, príznaky OHSS sa môžu zhoršiť a trvať niekoľko dní až týždňov. Pri ťažkom syndróme ovariálnej hyperstimulácie môžete mať rýchly prírastok hmotnosti - viac ako 1 kg hmotnosti za 24 hodín, silnú bolesť brucha, ťažkú, pretrvávajúcu nevoľnosť a vracanie, tvorbu krvných trombov - zrazenín, znížené močenie, dýchavičnosť a pevné alebo zväčšené brucho. Plná manifestácia syndrómu sa rozvíja až po ovulácii avšak známky predpokladajúce OHSS môžu byť patrné už v stimulačnej fáze cyklu. Objavuje sa aj leukocytóza a oligúria. Prítomné je riziko trombózy a patologických hodnôt pečeňových testov. Všetky príznaky sú spôsobené najmä zvýšenou cievnou priepustnosťou. Spoločný patofyziologický mechanizmus je zvýšená priepustnosť kapilár, ktorá vedie k úniku tekutín do extravaskulárneho priestoru, predovšetkým do brušnej dutiny a pohrudnice, vzácne do perikardia. Ďalšie problémy vznikajú v súvislosti s hemokoncentráciou a orgánovou dysfunkciou. Väčšie výpotky sa prejavujú predovšetkým dušnosťou, ktorá je jedným z prvých príznakov poukazujúcich na závažnosť stavu pacientky. Veľký objem ovárií a vysoká poloha bránice pri ascite majú za následok dušnosť. Výrazný ascites sa dá stanoviť fyzikálnym vyšetrením, štandardným postupom je monitoring ultrazvukom (UZ), ktorý prináša informácie aj o stave ovárií. Dušnosť môže spôsobovať aj perikardiálny alebo pleurálny výpotok, ktorý sa preukazuje echokardiografom. Pri tejto diagnóze je potrebné, aby sa myslelo aj na riziko pľúcnej embólie. Žilová trombóza pri opuchoch, hemokoncentrácii a útlaku dolnej dutej žily ascitesom je dosť častá. Drobné embolizácie môžu uniknúť pozornosti, príznaky menšej embólie či dokonca submasívnej embolizácie môžu byť skryté v skoršej dušnosti z iných príčin. Hypotenzia pri hypovolémii môže mať za následok závažnú zmiešanú perfúziu orgánov a môže vyústiť až do obehového šoku. Orgánová hypoxia často končí ako orgánové zlyhanie prejavujúce sa oligúriou až anúriou, zlyhaním pečenej funkcií, respiračným zlyhaním pri embolizácii do pľúc eventuálne pri syndróme dychovej tiesne. Prvé príznaky sa objavujú približne už do týždňa po aplikácii injekčných liekov na stimuláciu vaječníkov, respektíve ovulácie. Niekedy však príznaky prichádzajú až po dvoch týždňoch, resp. 2 až 3 dni po odbere vajíčok z vaječníkov. Pacientky opisujú mierne, ale aj závažnejšie symptómy. Mierny až stredný priebeh OHSS sa prejavuje nadúvaním, nevoľnosťou a bolesťou brucha. Medzi stredne ťažké príznaky potom radíme zvracanie, hnačku, rýchly nárast hmotnosti a zväčšenie brucha.
Diagnostika OHSS
Diagnostika ovariálneho hyperstimulačného syndrómu môže byť založená na anamnéze, fyzikálnom vyšetrení, ultrazvukovom vyšetrení a krvných testoch. Anamnéza zahŕňa informácie o liečbe neplodnosti, typoch podávaných liekov počas ovariálnej stimulácie, alergiách a histórii OHSS. Pri fyzikálnom vyšetrení lekár pátra po akomkoľvek prírastku hmotnosti, zväčšení pásu a bolestiach brucha. Ultrazvukové vyšetrenie môže ukázať, že vaječníky sú väčšie ako zvyčajne, s veľkými cystami naplnenými tekutinou, kde sa vyvinuli folikuly. Krvné testy umožňujú skontrolovať abnormality v krvi a vyhodnocuje sa aj funkcia obličiek. V laboratórnych výsledkoch je zvýšený hematokrit a často mierna leukocytóza. OHSS sa objavuje najskôr 2-3 dni po odbere oocytov alebo po ovulácií. Väčšinou sa však objavuje neskoršie po nidácii plodového vajca, obvykle týždeň po punkcii folikulov pre in vitro fertilizáciu. V každom prípade musíme vždy myslieť aj na vnútrobrušné krvácanie, torziu adnexov, ruptúru cysty, alebo pelvoperitonitídu. V rámci laboratórnych vyšetrení sa sleduje krvný obraz, ióny, bielkovina v sére, pečeňové testy, klírens kreatinínu a koagulačné parametre. Ultrazvukové vyšetrenie slúži na stanovenie veľkosti vvarií a množstva ascitu.
Liečba a prevencia OHSS
Terapia syndrómu je empirická a symptomatická. Z toho dôvodu je potrebné realizovať profylaxiu komplikácií pri ovariálnej stimulácii. Zaradzuje sa tu zváženie rizika pred stimuláciou vaječníkov, monitorovanie hladiny estrogénov a UZ kontrola vaječníkov. Závažný stav vyžaduje neodkladnú hospitalizáciu, monitoring, rehydratáciu. Pri masívnych transudáciach sú potrebné punkcia ascitu, poprípade pleurálneho transudátu. Vznik OHSS je nejasnej etiológie, jeho liečba je symptomatická a spočíva v manažmente príznakov spôsobených poruchou priepustnosti kapilár. Ľahký stupeň OHSS odznie vo väčšine prípadov spontánne, ťažký stupeň vyžaduje hospitalizáciu a sledovanie pacientky. OHSS odoznieva v rozsahu 2-3 týždňov. Mierny a stredný stupeň OHSS nevyžaduje hospitalizáciu. Podľa toho aké má pacientka zamestnanie sa odporúča pokoj na lôžku a práceneschopnosť. Dôležitá je edukácia pacientky o príznakoch a samovoľnom odznení syndrómu. Ťažký stupeň syndrómu vyžaduje hospitalizáciu. Každý deň je potrebné monitorovať váhu, príjem a výdaj tekutín a meranie obvodu brucha. Pokiaľ je prítomná výrazná oligúria, je potrebné stanoviť klírens kreatinínu. Od 12 dňa po ovulácii alebo odbere oocytov sa sleduje dynamika hladiny hCG (human chorionic gonadotropin). Denne sa do chorobopisu zaznamenáva, v ktorom dni cyklu sa pacientka nachádza. Ako prevencia trombózy sa aplikuje heparín. Sledujú sa skoré príznaky trombózy a podľa toho sa upravuje dávka heparínu. Je dôležité zabezpečenie dostatočnej hydratácie, infúzie majú byť rozvrhnuté na celý deň. Pri nevoľnosti je potrebné podávanie antiemetík a pri bolesti podávame analgetiká. Pacientka má dostávať diétu s bielkovinovými prídavkami. Pri prípadnom vzostupe transamináz podávame hepatoprotektiva. Liečba OHSS, podobne ako u iných zdravotných problémov, závisí od závažnosti stavu. V miernych prípadoch sa môže zlepšiť aj len pomocou režimových opatrení, ako napr. dostatočný príjem tekutín a bielkovín v strave, teda bez potreby inej liečby, avšak existujú aj ťažšie prípady. U miernych foriem obvykle stačí kľud na lôžku, dostatočný príjem tekutín a sledovanie stavu. U stredne ťažkých a ťažkých foriem môže byť nutná lekárska pomoc. Pri závažných príznakoch je potrebná hospitalizácia s intenzívnou infúznou liečbou, ktorá zahŕňa lieky určené na potlačenie prehnanej aktivity stimulovaných vaječníkov. Závažné komplikácie môžu vyžadovať ďalšiu liečbu, ako je operácia prasknutej ovariálnej cysty alebo intenzívna starostlivosť o pečeňové alebo pľúcne komplikácie. Stratégie na prevenciu OHSS zahŕňajú: Úprava liekov - indikovaná by mala byť čo najmenšia dávka gonadotropínov na stimuláciu vaječníkov a spustenie ovulácie. Pridávanie liekov - zdá sa, že niektoré lieky znižujú riziko OHSS bez ovplyvnenia pravdepodobnosti tehotenstva. Patria sem nízke dávky aspirínu, agonisty dopamínu a kalciové infúzie. Podanie lieku metformín ženám so syndrómom polycystických ovárií počas ovariálnej stimulácie môže pomôcť zabrániť hyperstimulácii. Coasting (dojazd) - ak je hladina estrogénu vysoká alebo je veľký počet vyvinutých folikulov, lekár môže odporučiť, aby sa prestali užívať injekčné lieky a počkali niekoľko dní pred podaním HCG, ktoré spúšťa ovuláciu. Vyhýbanie sa injekcii spúšťajúcej HCG. Pretože OHSS sa často vyvíja po podaní injekcie spúšťajúcej HCG, boli vyvinuté alternatívy k HCG na spustenie ovulácie pomocou agonistov GnRH (gonadotropín-uvoľňujúceho hormónu), ako je leuprolid, aby sa zabránilo alebo obmedzil OHSS. Zmrazovanie embryí. Ak podstupujete IVF, všetky folikuly (zrelé aj nezrelé) môžu byť odstránené z vašich vaječníkov, aby sa znížila možnosť OHSS. Zrelé folikuly sa oplodnia a zmrazia a vaše vaječníky sa nechajú odpočívať. V miernych prípadoch sa môže zlepšiť aj len pomocou režimových opatrení, ako napr. dostatočný príjem tekutín a bielkovín v strave, teda bez potreby inej liečby, avšak existujú aj ťažšie prípady. Ako prevencia trombózy sa aplikuje heparín. Sledujú sa skoré príznaky trombózy a podľa toho sa upravuje dávka heparínu. Pri masívnych transudáciach sú potrebné punkcia ascitu, poprípade pleurálneho transudátu. Ako prevencia trombózy sa subkutánne aplikujú nízkomolekulárne heparíny. Pri významnom rozvoji ascitu možno vykonať uľahčujúcu punkciu (odsatie do 2 l tekutiny pod UZ kontrolou). V krajných prípadoch u gravidných pacientok možno zvážiť ukončenie tehotenstva, avšak vzhľadom na to, že OHSS vzniká ako komplikácia liečby neplodnosti, ide o poslednú možnosť.
Webinář: Bojíte se OHSS? Pojďme si říct fakta o hyperstimulaci a jak jí umíme předejít
Mierny až stredný priebeh OHSS zvyčajne nevyžaduje hospitalizáciu. Pacientke sa odporúča pokoj na lôžku a práceneschopnosť. Dôležitá je edukácia pacientky o príznakoch a samovoľnom odznení syndrómu. V prípade miernych príznakov vám lekár predpíše lieky proti nevoľnosti, bolesti a bude váš stav častejšie kontrolovať. Pri závažnom OHSS možno budete musieť byť prijatí do nemocnice na monitorovanie a agresívnu liečbu, vrátane IV tekutín. Závažné komplikácie môžu vyžadovať ďalšiu liečbu, ako je operácia prasknutej ovariálnej cysty alebo intenzívna starostlivosť o pečeňové alebo pľúcne komplikácie. Pri záverečnom sesterskom vyhodnotení splnenia cieľov konštatujeme splnenie všetkých stanových diagnóz. Pacientka dobre toleruje aktivitu, bez známok únavy a vyčerpania, bolesť neguje, dýcha spontánne dostatočne, bez zvýšenej telesnej teploty, hojenie rany po zavedenom dréne v štádiu hojenia per primam bez zápalových zmien a bolestivosti. Kazuistika pacientky, u ktorej dominovali bolesti v podbrušku, s RTG nálezom pleurálneho syndrómu l. sin, USG abdomenu preukázaným nálezom voľnej tekutiny v brušnej dutine a v malej panve svojimi symptómami poukazovala na OHSS. Vzhľadom k zhoršovaniu celkového stavu pacientky bola z gynekologického oddelenia preložená na OAMIS, kam bola prijatá pre akútnu respiračnú insuficienciu, hypervolémiu pri vystupňovanom syndróme OHSS IV. štádia, za účelom podpory vitálnych funkcií a komplexnej intenzívnej liečby a starostlivosti.
Kazuistika pacienta s OHSS
Pacientka, 35 rokov, bola prijatá dňa 23. 3. 2020 z gynekologického oddelenia, kde bola hospitalizovaná s diagnózou stavu po riadenej ovariálnej stimulácii pre sterilitu, stav po ovariálnej punkcii oocytov (16. 3. 2020) toho času so suspektným OHSS. Pacientka udáva bolesti v podbrušku, röntgenový (RTG) nález pleurálneho syndrómu l. sin, UZ abdomenu s nálezom voľnej tekutiny v brušnej dutine a v malej panve. Pacientka vyšetrená internistom a pneumológom, avšak pre progresiu dušnosti a dusivého kašľa preložená na oddelenie anestéziológie a multiodborovej intenzívnej starostlivosti (OAMIS), kam bola prijatá pre akútnu respiračnú insuficienciu, hypervolémiu pri vystupňovanom syndróme OHSS IV. štádia za účelom podpory vitálnych funkcií a komplexnej intenzívnej liečby a starostlivosti. Pri prijatí pacientka pri vedomí, orientovaná, GSC (Glasqow Coma Scale) 15 bodov, zrenice izokorické, bulby v strednom postavení, poloha aktívna na lôžku vo vysokom polosede, dýcha spontánne, plytko, prítomné tachypnoe, frekvencia 30/min, dýchanie auskultačne bilat. počuteľné, prítomný suchý dusivý kašeľ, brucho v niveu, nepriehmatné pre ascites, palpačne bolestivé v celom rozsahu, peristaltika chabá, hematómy v okolí pupka po subkutánnych vpichoch, koža bledá bez ikteru a cyanózy, pulzácie na periférii slabšie hmatné, zavedený permanentný katéter (PMK) č. 18. Tlak krvi (TK) 140/92 mmHg, saturácia kyslíka (SpO2) 92%, subfebrilná, telesná teplota (TT) 37,2 °C. Pri zbere sesterskej anamnéze rozhovorom s pacientkou zisťujeme prítomnosť bolesti, pacientkou hodnotenú na vizuálnej analógovej škále (VAS) stupňom 5, ťažkostí s dýchaním, prejavujúce sa objektívne tachypnoe a zníženou SpO2. Pacientka vzhľadom k aktuálnemu stavu uvádza nízku toleranciu aktivity a vyčerpanosť. 1. deň hospitalizácie: Pacientka prijatá o 18:21 hod. uložená na lôžko, napojená na monitoring vitálnych funkcií, verbalizuje bolesť (VAS-5), strach, vyčerpanosť, slabú toleranciu záťaže a ťažkostí s dýchaním. Pacientka pri vedomí, orientovaná, nezvracia, bez nauzey, prítomná anasarka (ascites, hydrotorax), PMK derivuje slamovo žltý moč, napájame meranie intraabdominálneho tlaku (IAT) s nameranou hodnotou +12 cmH2O. Edematózne presiaknutie sedacej oblasti, labií, drieku, bokov a brušnej steny. Naložená vysoká bandáž dolných končatín (DK), realizované odbery, meranie obvodu brucha á 12 hod, prevencia tromboembolizmu, srdečná aktivita pravidelná 97/min, TK 136/96 torr, obvod pása 104 cm. Pacientka má zavedený centrálny venózny katétr (CVK) - trojcestný do vena subclavia vpravo, zavedený na 13 cm fixovaný ku koži, asepticky ošetrený a prelepený transparentnou fóliou z dôvodu kontinuálneho vizuálneho monitoringu miesta zavedenia a zníženia nutnosti výmeny krytia. Podávané analgetiká (Paracetamol 500 mg intravenózne (i. v.)) a infúzna terapia podľa ordinácie lekára. Napojená na NIV/CPAP (non-invasive ventilation/continuus positive airway pressure) maskou na stroji Hamilton. Pacientka informovaná lekárom o následnej liečbe a nutnosti intenzívnej starostlivosti. 2. deň hospitalizácie: Naďalej napojená na NIV/CPAP maskou, hodnota IAT +10 cmH2O, pacientka obehovo stabilná, verbalizuje zníženie bolesti VAS 3, dýchanie subjektívne zlepšené, prekáža jej maska. Objektívne tachypnoe, SpO2 zlepšená 96%. Miesto zavedenia CVK bez zápalových zmien, začervenania a bolestivosti hodnotené na MADDON stupnici 0. Konzultované pracovisko HELIOS - centrum asistovanej reprodukcie Košice, s odporučením podávania koncentrovaných roztokov čerstvé mrazené plazmy (FFP - fresh frozen plasma) a pokračovania v konzervatívnej liečbe. Konzultovaná gynekologická klinika - Košice - indikujú odľahčovaciu punkciu ascitu, odber estrogénov, monitoring bilancie tekutín, prevenciu tromboembolizmu. Pacientke zavedený do brušnej dutiny redónov drén chirurgom za asistencie gynekológa v lokálnej anestézií Mesocainom 1% vľavo na spojnici umbilika a spina iliaca antr. sup., fixovaný ku koži, odvádza ascites, obvod pása 90 cm. 3. deň hospitalizácie: Pacientka odpojená z NIV/CPAP, inhaluje kyslík maskou, subjektívne zlepšenie dýchania, sporadicky pokašliava, verbalizuje významne zníženie bolesti VAS 1, najmä pri námahe a aktivite, pri drenáži ascitu samospádom sa nasalo 1 900 ml, obvod pása 84 cm, IAT +8 cm H2O, DK mierne presiaknutie, afebrilná. Laboratórne prítomná hypokaliémia - saturovaná podávaním koncentrovaného chloridu draselného KCL i. v. 4. deň hospitalizácie: Denne meraný IAT a obvod brucha s klesajúcou tendenciou, pacientka stabilizovaná, bolesť a únavu neguje, dýcha spontánne, bez dyspnoe. 5. deň hospitalizácie: Pacientka pri vedomí, dýcha spontánne, kašeľ na ústupe, SpO2 v norme bez kyslíka, bolesť neguje. Kontrolné RTG hrudníka s regresiou nálezu infiltrátov. Ionogram a obličkové parametre v norme, redón po odklempovaní - min. množstvo 20 ml tekutiny, odstránený, rana sterilne krytá, pacientka bez bolesti brucha, snažíme sa ju mobilizovať, vertikalizovať, prevencia tromboembolizmu. 6.-7. deň hospitalizácie: Pacientka pri vedomí, orientovaná, afebrilná, dýcha spontánne dostatočne, mobilná, rana po dréne ošetrená, bez známok zápalu a začervenania, v hojení per primam, asepticky ošetrená a sterilne krytá. 8. deň hospitalizácie: Pri záverečnom sesterskom vyhodnotení splnenia cieľov konštatujeme splnenie všetkých stanových diagnóz. Pacientka dobre toleruje aktivitu, bez známok únavy a vyčerpania, bolesť neguje, dýcha spontánne dostatočne, bez zvýšenej telesnej teploty, hojenie rany po zavedenom dréne v štádiu hojenia per primam bez zápalových zmien a bolestivosti.
tags: #hyperstimulacny #syndrom #ivf