Starostlivosť o dieťa je komplexná záležitosť, ktorá zahŕňa mnoho aspektov, pričom jedným z najdôležitejších je zdravotné poistenie. Na Slovensku je zdravotné poistenie pre deti zabezpečené systémom verejného zdravotného poistenia, ktorý garantuje prístup k potrebnej zdravotnej starostlivosti. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach zdravotného poistenia pre deti na Slovensku, s dôrazom na Všeobecnú zdravotnú poisťovňu (VšZP) a situácie, ktoré môžu nastať v rámci Európskej únie.
Automatické poistenie novorodencov
Od 1. augusta 2022 platí, že bábätko s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky sa automaticky po narodení stáva poistencom zdravotnej poisťovne, v ktorej je alebo v čase jeho narodenia bola poistená matka. Informáciu o narodení dieťaťa obdrží zdravotná poisťovňa z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, na základe ktorej dieťa zaeviduje ako svojho poistenca. Preukaz poistenca pre bábätko Vám zašle poštou na adresu trvalého alebo prechodného pobytu na území SR, prípadne na korešpondenčnú adresu na území SR, ak ste ju poisťovni oznámili.
Ak matka plánuje poistiť bábätko vo VšZP a je poistená v inej zdravotnej poisťovni, môže tak urobiť na základe podania prihlášky na zmenu zdravotnej poisťovne do 30. septembra. V takom prípade sa bábätko stane poistencom VšZP od 1. januára nasledujúceho roka.
Poistenie detí narodených v zahraničí
Aj bábätko, ktoré sa narodí v inom členskom štáte EÚ, bude zdravotne poistené v SR, a to v zdravotnej poisťovni, v ktorej je alebo v čase jeho narodenia bola poistená matka. V prípade, že matka bábätka nie je v čase jeho narodenia poistená v SR a na dieťa sa vzťahujú slovenské právne predpisy, bude poistené v zdravotnej poisťovni s najväčším počtom poistencov.
Práva a povinnosti poistenca
Poistenec má právo na:
- Slobodný výber zdravotnej poisťovne.
- Slobodný výber lekára.
- Zmenu zdravotnej poisťovne vždy k 1. januáru.
- Úhradu zdravotnej starostlivosti v rozsahu a za podmienok ustanovených zákonom.
- Informáciu, s ktorými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti má poisťovňa zmluvu.
- Poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti aj vtedy, ak s lekárom či zdravotníckym zariadením nemá uzatvorenú zmluvu.
- Vrátenie preplatku z ročného zúčtovania poistného.
- Podieľanie sa na kontrole poskytnutej zdravotnej starostlivosti.
- Domáhanie sa ochrany práv a právom chránených záujmov vyplývajúcich z verejného zdravotného poistenia v konaní pred Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
Poistenec je povinný:
- Oznámiť zdravotnej poisťovni, že sa stal samoplatiteľom do 8. dňa nasledujúceho kalendárneho mesiaca, odkedy táto zmena nastala.
- Oznámiť zdravotnej poisťovni začiatok a koniec inej samostatnej zárobkovej činnosti (ak má príjmy z podnikania na základe iného ako živnostenského oprávnenia).
- Uhradiť zdravotnej poisťovni zdravotnú starostlivosť, ak ju dostal preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia návykovej látky.
- Zaplatiť dlžné poistné.
- Preukazovať sa u lekára preukazom poistenca, prípadne občianskym preukazom alebo iným dokladom totožnosti s elektronickým čipom.
- Oznámiť najneskôr do 8 dní zánik zdravotného poistenia na Slovensku: ak odchádza pracovať do cudziny a bude tam aj zdravotne poistený alebo ak sa bude viac ako 6 mesiacov zdržiavať v cudzine a poistil si liečebné náklady na pobyt v cudzine. Po návrate z cudziny oznámiť vznik poistenia a prihlásiť sa v slovenskej zdravotnej poisťovni tiež do 8 dní.
- Oznámiť zamestnávateľovi zmenu zdravotnej poisťovne, ak k 1. januáru využil svoje právo na výber zdravotnej poisťovne.
- Oznámiť zamestnávateľovi a zdravotnej poisťovni, že je osobou so zdravotným postihnutím (postihnutie podľa lekárskeho posudku 41 percent a viac oproti zdravej osobe), a teda má nárok na zníženú percentuálnu sadzbu pre výpočet poistného z vašich príjmov.
Oznamovacia povinnosť
Poistenec a platiteľ poistného na zdravotné poistenie majú oznamovacie povinnosti podľa zákona č. 580/2004 Z. z. Za týmto účelom Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou určil spôsob plnenia oznamovacích povinností. Poistenec/platiteľ poistného si plní oznamovacie povinnosti prostredníctvom formulára v elektronickej pobočke alebo vyplnením tlačiva Oznámenie poistenca/platiteľa poistného.
Na tomto tlačive si poistenec alebo platiteľ poistného (okrem zamestnávateľa) plní oznamovaciu povinnosť pri určení platiteľa poistného alebo pri zmene platiteľa poistného. V časti „Oznámená zmena“ vyberie poistenec typ oznamovanej zmeny, pričom môže označiť viaceré položky, pokiaľ je dátum, od kedy zmena platí totožný pre všetky uvádzané zmeny. V prípade, že sa oznamované zmeny týkajú poistenca, je potrebné vyplniť osobné údaje poistenca: rodné číslo v 10 alebo 9 číselnom tvare, dátum narodenia, meno, priezvisko, rodné priezvisko. Adresa prechodného pobytu/korešpondenčná adresa sa vypĺňa len v prípade, že sa odlišuje od adresy trvalého pobytu. V tejto časti sa uvedie kód platiteľa poistného uvedený v nižšie uvedenom zozname kódov a dátum od a do jeho platnosti.
Poistenec, ktorý je zamestnancom, je povinný oznámiť zamestnávateľovi v deň nástupu do zamestnania príslušnú zdravotnú poisťovňu a počas trvania zamestnania zmenu príslušnej zdravotnej poisťovne do ôsmich dní odo dňa každej zmeny príslušnej zdravotnej poisťovne. Ak je zamestnancom u viacerých zamestnávateľov, je povinný uvedené skutočnosti oznámiť každému zamestnávateľovi. Poistenec, ktorý je zamestnancom, je povinný oznámiť zamestnávateľovi aj údaje, ktoré sú rozhodujúce pre zmenu sadzby poistného podľa § 12, do ôsmich dní od vzniku alebo zmeny týchto údajov.
Kto nemá oznamovaciu povinnosť
Oznamovaciu povinnosť voči zdravotnej poisťovni nemáte, ak ste:
- Nezaopatreným dieťaťom alebo študentom.
- Poberateľom dôchodku.
- Poberateľom rodičovského príspevku.
- Osobou v dôchodkovom veku bez nároku na dôchodok.
- Invalidnou osobou bez nároku na invalidný dôchodok.
- Osobou obvinenou alebo osobou vo výkone trestu odňatia slobody.
- Študentom z iného členského štátu.
- Osobou poberajúcou peňažný príspevok za opatrovanie.
- Osobou poberajúcou nemocenské, ošetrovné alebo materské alebo osobou, ktorej už zanikol nárok na uvedené dávky, ale stav stále trvá.
- Osobou poberajúcou dávku v hmotnej núdzi.
- Evidovaným uchádzačom o zamestnanie.
- Cudzincom zaisteným na území Slovenskej republiky.
- Azylantom.
- Osobou nemocensky zabezpečenou podľa zákona o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov.
- Doktorandom v dennej forme štúdia.
- Osobou vykonávajúcou osobnú asistenciu osobe s ťažkým zdravotným postihnutím.
O tom, či patríte do niektorej z vyššie uvedených kategórií, informujú zdravotnú poisťovňu príslušné úrady, ako napríklad Sociálna poisťovňa, Ústredie práce, sociálnych vecí a rodiny, Ministerstvo školstva Slovenskej republiky, Ministerstvo vnútra Slovenskej republiky, Ministerstvo obrany Slovenskej republiky a Zbor väzenskej a justičnej stráže. Aj keď poistenci nemajú povinnosť nám nahlásiť, či patria do niektorej z uvedených kategórií, zdravotná poisťovňa je oprávnená vyžiadať si od nich pre overenie potrebné dokumenty.
Sankcie za nesplnenie povinností
Sankcie za nesplnenie spomínaných povinností neukladá zdravotná poisťovňa, ale Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.
Pokutu do výšky 165 € vám môže uložiť v týchto prípadoch:
- Ak ste neuhradili zdravotnú starostlivosť, ktorú vám zdravotníci poskytli preukázateľne v dôsledku porušenia liečebného režimu alebo užitia návykovej látky.
- Ak ste nedoplatili dlžné poistné.
- Ak ste podali prihlášku do viac ako jednej zdravotnej poisťovne.
Pokutu až 331 € môže dostať ten, kto si nesplnil:
- Povinnosť podať prihlášku na verejné zdravotné poistenie v zdravotnej poisťovni do 8 dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia.
- Oznamovacie povinnosti.
Osobná a riadna starostlivosť o dieťa do 6 rokov
Osoba, ktorá sa osobne celodenne a riadne stará o dieťa vo veku do šiestich rokov, ak za inú osobu nie je platiteľom štát podľa písmena c) alebo písmena m) prvého bodu na totožné dieťa a za inú osobu nie je platiteľom štát z dôvodu celodennej a riadnej starostlivosti o to isté dieťa, je poistencom štátu.
Pre rodičov, ktorí majú malé deti, je okrem samotných dávok tehotenské a materské, či rodičovských príspevkov dôležitá aj otázka, ako je to s ich poistením na zdravotné a dôchodkové poistenie v čase, kedy sa starajú o dieťa. Tí, ktorí si neplatia poistné na zdravotné poistenie ani ako zamestnanci, ani ako SZČO a nie sú ani poistencami štátu, si musia platiť poistné ako tzv. samoplatitelia.
V súvislosti s materským, rodičovským príspevkom, starostlivosťou o dieťa a pod. platí podľa zákona č. 580/2004 Z. z. osobu, ktorá poberá rodičovský príspevok (vrátane pandemického rodičovského príspevku) a rodičovský príspevok z iného členského štátu, ak tam nie je zdravotne poistená.
Osobná celodenná a riadna starostlivosť je starostlivosť poskytovaná dieťaťu v záujme jeho fyzického vývinu a duševného vývinu, ktorou sa zabezpečuje najmä jeho výchova, primeraná výživa, hygiena a dodržiavanie liečebno-preventívnych opatrení.
Ak si to zhrnieme, najviac nás budú zaujímať prípady, kedy podľa § 11 ods. štát platí poistné na zdravotné poistenie za matku alebo otca v čase, kedy sa starajú o dieťa vo veku do 5,99 roka, ak nechodí do predškolského zariadenia (jasle, škôlka), alebo tam chodí na max. 4 hodiny denne.
Zdravotné poistenie SZČO a starostlivosť o dieťa
Podľa § 13 ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení, ak je SZČO súčasne poistencom štátu, platí preddavky na poistné vypočítané z vymeriavacieho základu zisteného podľa § 13 ods. 2 tohto zákona. Avšak, podľa § 13 ods. 11 ZZP, minimálny vymeriavací základ SZČO sa znižuje o pomernú časť prislúchajúcu k počtu kalendárnych dní, počas ktorých bol poistenec poistencom štátu podľa § 11 ods.
Inými slovami, ak napríklad otecko je SZČO a počas roka 2022 bude na materskej, bude poberať rodičovský príspevok alebo sa bude starať o dieťa vo veku do 6 rokov (a dieťa nechodí do predškolského zariadenia, resp. chodí na max. 4 hodiny), tak je súčasne poistencom, za ktorého platí poistné na zdravotné poistenie štát.
Príklad:
Pán Oliver počas roka 2022 platí preddavky na zdravotné poistenie zo základu 566,50 eura, pri sadzbe 14 % vo výške 79,31 eura. Pán Oliver od 1. februára 2022 do 15. augusta 2022 poberá materské na svoje staršie dieťa. V tomto čase je poistencom štátu v súlade s § 11 ods. 7 písm. m) bod 1. Staršie dieťa 20. augusta 2022 dovŕši vek 3 roky. Do škôlky nechodí. Pán Oliver vo svojej zdravotnej poisťovni oznámi, že po skončení materského sa osobne celodenne a riadne stará o staršie dieťa. Tým pádom je po skončení materskej naďalej poistencom štátu - podľa § 11 ods. 7 písm. Pán Oliver za rok 2022 podá daňové priznanie. Vymeriavací základ na zdravotné poistenie, určený na základe daňového priznania podľa § 13 ods. 2 ZZP (zdaniteľné príjmy znížené o výdavky okrem odvodov, deleno 1,486), bude 2400 eur. V ročnom zúčtovaní za rok 2022 mu v súlade s § 13 ods. 11 ZZP znížia minimálny vymeriavací základ na zdravotné poistenie, t.j. znížia mu sumu, z ktorej sa mu vypočíta reálny odvod na zdravotné poistenie.
Zdôraznime - ak ste SZČO, môžete využiť výhodu nižších "zdravotných odvodov" v prípade, ak máte súčasne status poistenca štátu. Ten si však treba v zdravotnej poisťovni uplatniť, najmä v prípade, ak ide o poistenca štátu z dôvodu osobnej celodennej a riadnej starostlivosti o dieťa vo veku do 6 rokov. Za rok 2022 tak môžete ušetriť sumu až 951 eur. Týka sa to tých SZČO, ktoré majú relatívne nízky vymeriavací základ určený podľa daňového priznania.
Počas doby, kedy otec poberá materské, štát platí poistné na zdravotné poistenie za otca v súlade s § 11 ods. 7 písm. m) bod.
Čo ak sa matka po materskej nevracia do práce
Ak sa matka po materskej dovolenke nechce vrátiť do zamestnania, aby nemusela sama platiť zdravotné poistenie, môže sa po dohode so súčasným zamestnávateľom ukončiť doterajší pracovný pomer a prihlásiť sa na úrade práce do evidencie nezamestnaných. Pokiaľ je v rodine ďalšie dieťa vo veku do 6 rokov, ktoré nechodí do škôlky, resp. chodí do škôlky len na pol dňa, tak za matku naďalej štát platí poistné na zdravotné poistenie podľa § 11 ods. 7 písm. j) ZZP ako za fyzickú osobu, ktorá sa osobne celodenne a riadne stará o dieťa vo veku do šesť rokov, pretože z pohľadu zákona o zdravotnom poistení sa stará o toto druhé dieťa.
Zdravotné poistenie v EÚ a nezaopatrení rodinní príslušníci
Ak sa rozhodnete odísť do iného členského štátu Európskej únie, krajiny Európskeho hospodárskeho priestoru alebo Švajčiarska, nárok na verejné zdravotné poistenie sa posudzuje aj u vašich nezaopatrených rodinných príslušníkov. Nezaopatrený rodinný príslušník je definovaný podľa zákona c. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení §3 ods. 2 písm. nezaopatrené dieťa - do 26 rokov veku, ktoré je študentom denného alebo externého štúdia a nemá titul II. stupňa alebo do 30 rokov, ktoré je študentom denného štúdia a nemá titul II.
Posudzuje sa situácia zákonných zástupcov (uvedených v rodnom liste). To znamená, že sa posudzuje, kde je ekonomicky činnou osobou otec dieťaťa a kde matka dieťaťa. Zároveň sa posudzuje, kde má dieťa bydlisko - tzn. v ktorom štáte sa reálne zdržiava. Dieťa spadá pod legislatívu toho štátu, kde má ekonomicky činného nositeľa (jedného zo zákonných zástupcov).
Je potrebné mať potvrdenie o vzniku ekonomickej činnosti nositeľa (manžela/manželky, resp. zákonného zástupcu) v zahraničí.
Nezaopatrený rodinný príslušník a zdravotné poistenie
Pojem nezaopatrený rodinný príslušník je pre osoby s bydliskom na území Slovenskej republiky definovaný v zákone č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení. Týmto pojmom sú označované osoby, ktoré sa v určitom momente nachádzajú v tzv. nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. Z vyššie uvedeného ustanovenia vyplýva, že jednou zo základných podmienok nezaopatrenosti podľa slovenských právnych predpisov je, že posudzovaná osoba - nezaopatrené dieťa/manžel/manželka nevykonávajú žiadnu takú zárobkovú činnosť, ktorá by mala vplyv na uplatniteľné právne predpisy posudzovanej osoby. Ak je osoba inštitúciou v štáte bydliska (zdravotnou poisťovňou v štáte bydliska) posúdená v zmysle národnej legislatívy v štáte bydliska, ako nezaopatrený rodinný príslušník, znamená to, že táto osoba si odvodzuje právo na vecné dávky (čerpanie zdravotnej starostlivosti) od osoby, od ktorej je závislá.
Príklady:
Rodina Horváthovcov: Otec Roman pracuje v Maďarsku. Mama Viera je osobou podľa §3 ods.2 písm. d) zákona o zdravotnom poistení. Deti Tomáš a Peter sú nezaopatrené deti podľa § 11 ods. 7 písm. ...
Pojem nezaopatrený rodinný príslušník je pre osoby s bydliskom na území Slovenskej republiky definovaný v zákone č.580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z.z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej „zákon o zdravotnom poistení“) §3 ods.2 písm. Týmto pojmom sú označované osoby, ktoré sa v určitom momente nachádzajú v tzv. nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. manžel alebo manželka, ktorá je poberateľom rodičovského príspevku, resp. manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) alebo písm. manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) alebo písm. b) a nie je poistencom štátu podľa § 11 ods. manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) alebo písm. b) a je nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. manžel alebo manželka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. a) alebo písm. b) a za ktorú je platiteľom poistného štát podľa § 11 ods. 7 písm. i), k), n) alebo písm. manžel/ka, ktorá nevykonáva zárobkovú činnosť podľa § 10b ods. 1 písm. Z vyššie uvedeného ustanovenia vyplýva, že jednou zo základných podmienok nezaopatrenosti podľa slovenských právnych predpisov je, že posudzovaná osoba - nezaopatrené dieťa/manžel/manželka nevykonávajú žiadnu takú zárobkovú činnosť, ktorá by mala vplyv na uplatniteľné právne predpisy posudzovanej osoby. Ak je osoba inštitúciou v štáte bydliska (zdravotnou poisťovňou v štáte bydliska) posúdená v zmysle národnej legislatívy v štáte bydliska, ako nezaopatrený rodinný príslušník, znamená to, že táto osoba si odvodzuje právo na vecné dávky (čerpanie zdravotnej starostlivosti) od osoby, od ktorej je závislá. Osoba, ktorá bola posúdená, ako nezaopatrený rodinný príslušník manžela/manželky/otca/matky, v zmysle §3 ods.2 písm.
Rodinu Horváthovcov tvorí otec Roman, mama Viera a dve deti Tomáš a Peter. Otec Roman sa zamestná v Maďarsku. Mama Viera - je osobou podľa §3 ods.2 písm. Deti Tomáš a Peter - sú osobami podľa §3 ods.2 písm. d) o zdravotnom poistení, konkrétne podľa bodu 1. nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. Všetci 4 Horváthovci majú povinnosť, v zmysle §23 ods.1 písm. c) zákona o zdravotnom poistení, oznámiť slovenskej zdravotnej poisťovni skutočnosti rozhodujúce pre zánik verejného zdravotného poistenia, v tomto prípade na tlačive odhláška poistenca, prípadne oznámenie poistenca/platiteľa.
Nezaopatreným rodinným príslušníkom, v zmysle zákona o zdravotnom poistení, sú, okrem nezaopatrených detí, len osoby manžel - manželka. Rodinu tvoria otec Ján Kováč, mama Zuzana Nagyová, deti Tomáš a Peter. Rodina má bydlisko v Banskej Bystrici. Otec Ján sa zamestná v Českej republike. Nakoľko prácu vykonáva len Českej republike, podlieha českým právnym predpisom. Mama Zuzana - nie je nezaopatreným rodinným príslušníkom partnera Jána, nakoľko nie sú manželia, nie je teda osobou podľa §3 ods.2 písm. Deti Tomáš a Peter - sú nezaopatrenými rodinnými príslušníkmi otca Jána, konkrétne podľa bodu 1. nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. 7 písm. Otec Ján a deti Tomáš a Peter nie sú verejne zdravotne poistení na území Slovenskej republiky, nakoľko podliehajú českým právnym predpisom. Majú povinnosť, v zmysle §23 ods.1 písm. c) zákona o zdravotnom poistení, oznámiť slovenskej zdravotnej poisťovni skutočnosti rozhodujúce pre zánik verejného zdravotného poistenia, v tomto prípade na tlačive odhláška poistenca, prípadne oznámenie poistenca/platiteľa.
Ak sú osoby posúdené ako nezaopatrení rodinní príslušníci, odvodzujú si právo na vecné dávky od osoby - manžel/manželka/otec/matka, ktorá z dôvodu výkonu činnosti, ako zamestnanec, SZČO alebo z dôvodu poberania dôchodku z daného členského štátu, podlieha právnym predpisom tohto členského štátu. V prvom rade je nevyhnutné riešiť vstup do systému zdravotného poistenia dotknutého štátu pre všetky osoby. Je treba mať na pamäti rôzne podmienky vstupu do systémov zdravotného poistenia v jednotlivých štátoch, tie nemusia byť rovnaké, ako máme na území Slovenskej republiky. Neexistencia možnosti vstupu do systému verejného zdravotného poistenia v štáte, ktorého právne predpisy sa uplatňujú, neznamená nárok na zotrvanie v systéme verejného zdravotného poistenia na území Slovenskej republiky.
Nezaopatrené deti s bydliskom na Slovensku, ktoré študujú v inom členskom štáte EÚ, EHP, Švajčiarsko alebo Spojené kráľovstvo, podliehajú slovenským právnym predpisom v zmysle čl.11(3)e Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady č.883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia. Pobyt je charakterizovaný dočasným charakterom a úmyslom osoby vrátiť sa späť do miesta bydliska, hneď po dosiahnutí účelu pobytu v inom štáte. Žiadajúca osoba je nezaopatreným dieťaťom v zmysle §11 ods.7 písm. Žiadajúca osoba vie predložiť doklad preukazujúci formu bývania (bývanie v nájme, vlastná nehnuteľnosť...). Existenciu skutočného bydliska v dotknutom štáte vie najlepšie posúdiť inštitúcia v štáte bydliska, to jest zahraničná zdravotná poisťovňa v štáte bydliska. VšZP má právo požiadať túto zahraničnú inštitúciu, ktorú určí osoba žiadajúca PD S1, o posúdenie skutočného bydliska na ich území.
Príspevky a úhrady od Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP)
Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) poskytuje rôzne príspevky a úhrady pre svojich poistencov, vrátane tých, ktorí sa starajú o deti. Tieto príspevky sú zamerané na prevenciu a podporu zdravia.
Peňaženka zdravia
VšZP ponúka produkt "Peňaženka zdravia" pre svojich verných poistencov, ktorý je založený na hodnote prevencie, solidarity, zodpovednosti a dôvery. Existujú dve varianty tohto produktu: Peňaženka zdravia MINI (individuálny produkt) a Peňaženka zdravia MAXI (skupinový produkt).
Finančné príspevky z Peňaženky zdravia
Finančný príspevok je suma, ktorú VšZP poskytne poistencovi na úhradu nákladov za konkrétny druh zdravotnej starostlivosti, ktorá bola absolvovaná a uhradená u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým má VšZP uzatvorenú zmluvu. Medzi tieto príspevky patria:
- Príspevok na čiastočnú úhradu spoluúčasti poistenca podľa § 42 ods. 4 zákona č. 577/2004 Z. z.
- Príspevok na čiastočnú úhradu zdravotnej starostlivosti podľa § 42 ods. 5 zákona č. 577/2004 Z. z.
- Príspevok na doplatok za lieky podľa § 88 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z.
Podmienky čerpania finančných príspevkov
Pre rýchle a správne čerpanie finančných príspevkov je dôležité oboznámiť sa s pravidlami čerpania. Nárok na plnú zdravotnú starostlivosť a uhradené všetky platby poistného. Byť poistencom VšZP. Niektoré príspevky je možné využiť len na vybraných pracoviskách. Preventívne prehliadky je potrebné absolvovať u lekárov, ktorí majú zmluvu s VšZP.
- Žiadosti podané v 1. polroku (1. 1. - 30. 6.) - podmienky je potrebné splniť najneskôr do 30. 9.
- Žiadosti podané v 2. polroku (1. 7. - 31. 12.) - podmienky je potrebné splniť najneskôr do 31. 3.
- Žiadosť o finančný príspevok v Peňaženke zdravia MAXI podáva správca skupiny. Ak ste členom skupiny, oznámte správcovi, že máte záujem o preplatenie finančného príspevku.
Skupinový produkt Peňaženka zdravia MAXI
Peňaženka zdravia MAXI je skupinový produkt, kde správca skupiny podáva žiadosti o úhradu finančného príspevku za seba aj za ostatných členov s nárokom, najneskôr do 60 dní odo dňa úhrady zdravotnej starostlivosti. Skupina pozostáva zo správcu a maximálne ďalších 7 členov. Každý člen súhlasí s tým, že správca skupiny je oprávnený konať v jeho mene.
Žiadosť o úhradu finančného príspevku
Žiadosť o úhradu finančného príspevku sa podáva len elektronicky prostredníctvom mobilnej aplikácie a ePobočky. Dokladom o úhrade môže byť pokladničný doklad alebo faktúra s potvrdením o jej úhrade.
Spracovanie žiadosti
Žiadosti o úhradu finančného príspevku podané do 30.06. budú finálne spracované podľa stavu splnenia podmienok používania potrebných na vznik nároku poistenca k 30.09. Žiadosti o úhradu finančného príspevku podané do 31.12. príslušného kalendárneho roka budú finálne spracované podľa stavu splnenia podmienok používania potrebných na vznik nároku poistenca k 31.03. nasledujúceho kalendárneho roka najneskôr do 30.04.
VšZP vykoná úhradu finančného príspevku po finálnom spracovaní žiadosti o úhradu finančného príspevku, ktorého výsledkom je jej schválenie. Úhradu finančného príspevku VšZP vykoná len bezhotovostne na účet, ktorý zadal poistenec s nárokom. Nevyčerpaná časť finančného príspevku v príslušnom kalendárnom roku sa neprenáša do nasledujúceho kalendárneho roka. V prípade, ak je predmetom žiadosti o úhradu finančného príspevku zdravotný výkon, liek, dietetická potravina a zdravotnícka pomôcka hradená z verejného zdravotného poistenia, VšZP poskytne poistencovi tento príspevok iba v prípade, ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zároveň vykáže VšZP poskytnutie zdravotnej starostlivosti v súlade s platnými právnymi predpismi.
Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu
V prípade potreby opravy rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo kúpy jeho náhradných dielov, môže poistenec požiadať o príspevok. Žiadosť sa podáva na riaditeľstvo VšZP po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS.
Povinné prílohy žiadosti:
- Originál faktúry
- Originál potvrdenia o úhrade faktúry
- Podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol)
- Záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov
Nárok na príspevok nevzniká v prípade:
- Žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (batérie/akumulátory)
- Žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja
- Plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely
O príspevok je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.
Úhrada spoluúčasti
Poistenec môže požiadať o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.
Ďalšie príspevky a úhrady
- Príspevok na zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa: VšZP môže poskytnúť príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov na základe žiadosti poistenca, ak spĺňa kritériá a poisťovňa s poskytnutím súhlasila vopred. Tento príspevok sa poskytuje aj na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.
- Úhrada spoluúčasti alebo doplatku: V individuálnych prípadoch môže poisťovňa poskytnúť úhradu spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
- Úhrada preventívnej prehliadky pre športovcov: VšZP uhrádza 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe.
- Sprievod dieťaťa na kúpeľnú liečbu: Zo zákona máte nárok na príspevok pre sprievod pri deťoch do 3 rokov. Benefit môže využiť zákonný zástupca dieťaťa, rodič, starý rodič alebo opatrovník. Benefit je možné uplatniť vo všetkých zmluvných kúpeľných zariadeniach, ktoré poskytujú detským poistencom ústavnú kúpeľnú starostlivosť. VŠZP uhrádza sprievodcovi s dieťaťom z celkovej ceny pobytu počas kúpeľnej liečby v priemere 7 eur/deň.
Oznámenie zamestnávateľa o zmenách
Platiteľ poistného, ktorý je zamestnávateľom, je povinný plniť oznamovaciu povinnosť za svojich zamestnancov. To znamená, že je povinný elektronicky oznámiť príslušnej zdravotnej poisťovni spôsobom určeným úradom najneskôr do ôsmich pracovných dní zmenu platiteľa poistného. Existujú však výnimky, kedy zmenu platiteľa poistného nie je potrebné oznamovať, napríklad v prípade poberania rodičovského príspevku, ošetrovného, materského, alebo nemocenského vyplácaného Sociálnou poisťovňou.
Preventívne prehliadky
Podmienkou pre čerpanie finančného príspevku na zuby je preventívna prehliadka u zubára.
Ďalšie formy podpory pre rodiny s deťmi do 6 rokov
Okrem príspevkov od VšZP existuje viacero ďalších foriem podpory pre rodiny s deťmi do 6 rokov, ktoré poskytuje štát:
- Tehotenské: Poskytuje sa tehotnej žene, ktorá bola nemocensky poistená aspoň 270 dní z posledných dvoch rokov. Je poskytované od 27. týždňa pred pôrodom (od cca štvrtého mesiaca tehotenstva) do skončenia tehotenstva. Výška tehotenského je 15 % z vymeriavacieho základu (teda zväčša hrubej mzdy) minimálne však 10 % dvojnásobku všeobecného vymeriavacieho základu.
- Materské: Pre poberanie materskej dávky musí byť dĺžka poistenia aspoň 270 dní (aspoň 9 mesiacov). Výška materskej dávky je 75 % hrubej mzdy, presnejšie denného vymeriavacieho základu a vypláca sa za kalendárne dni. Materskú dávku môže poberať aj otec, v dĺžke 28 - 34 týždňov, avšak najviac do troch rokov veku dieťaťa. Od novembra 2022 môže otec dieťaťa poberať dvojtýždňovú materskú ("otcovské") spolu s matkou počas prvých 6 týždňov veku dieťaťa.
- Rodičovská dovolenka: Zamestnávateľ je povinný poskytnúť ju žene a mužovi, ktorí o to požiadajú, až do dňa, v ktorom dieťa dovŕši tri roky veku (prípadne do 6 rokov v prípade dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu dieťaťa alebo do troch rokov od osvojenia si dieťaťa).
- Rodičovský príspevok: Dávka pre rodiča alebo manžela/manželku rodiča dieťaťa do 3 rokov (alebo do 6 rokov, ak má dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav). Od júna 2023 je možné poberať rodičovský príspevok až do 6 rokov veku dieťaťa.
- Príspevok na starostlivosť o dieťa: Cieľom je financovať jasle. Súbeh tohto príspevku s rodičovským príspevkom nie je možný.
- Školstvo (materské školy): Od 1.1.2025 sú financované veľmi podobne ako základné školy cez normatív, väčšina zriaďovateľov sú mestá a obce. Posledný rok škôlky je pre deti povinný. Od mája 2023 majú predškoláci obedy zadarmo.
Povinnosti po ukončení materskej/rodičovskej dovolenky
Po ukončení materskej alebo rodičovskej dovolenky je dôležité si uvedomiť nasledovné:
- Návrat do zamestnania: Ak po materskej dovolenke nastupujete do zamestnania, nemusíte to oznamovať zdravotnej poisťovni.
- Starostlivosť o dieťa po 3. roku: Ak chcete ostať poistencom štátu ako osoba, ktorá sa celodenne stará o dieťa do 6 rokov (bez potvrdenia od lekára), zdravotné poistenie si platiť nemusíte. Je však potrebné túto zmenu oznámiť zdravotnej poisťovni.
- Samoplatiteľ: Ak vaše dieťa nastúpilo do materskej školy, vy ste sa však nezamestnali, nepodnikáte a štát za vás neplatí zdravotné poistenie z iného titulu, prestávate byť poistencom štátu.
Za nezaopatrené dieťa platí poistné na zdravotné poistenie štát. Poistencom štátu je však nielen nezaopatrené dieťa, môže ním byť aj matka alebo otec dieťaťa. sa osobne celodenne a riadne stará o dieťa vo veku do šesť rokov. Za zamestnanca je povinný zmenu platiteľa poistného, ktorým je štát, oznamovať zamestnávateľ - tak pri nástupe alebo skončení materskej/rodičovskej dovolenky. Matka má povinnosť oznámiť svojej zdravotnej poisťovni zmenu platiteľa poistného - štát, z titulu osobnej celodennej a riadnej starostlivosti, a to do ôsmich dní od vzniku skutočnosti. Štát za vás môže platiť poistné na zdravotné poistenie aj vtedy, ak vám skončí nárok na rodičovský príspevok (dieťa dovŕši 3 roky), ak sa osobne celodenne a riadne staráte o dieťa vo veku do 6 rokov. V prípade, že osoba poberá materské, považuje sa za poistenca štátu, bez ohľadu na to, či má popri materskom ďalší príjem. Pokiaľ však poberáte rodičovský príspevok alebo ste osoba, ktorá sa celodenne a riadne stará o dieťa do 6 rokov, štát za vás bude platiť poistné na zdravotné poistenie iba vtedy, ak nebudete mať zároveň príjem ako zamestnanec alebo SZČO vyšší ako 15-násobok životného minima. Vyplýva to z § 11 ods. Viac Petra Balážová, hovorkyňa VšZP: „V prípade, ak je matka na materskej dovolenke a zároveň je aj SZČO považuje sa aj za poistenca štátu. V prípade matky, ktorá je poberateľkou rodičovského príspevku, alebo matky ktorá sa osobne celodenne a riadne stará o dieťa vo veku do šiestich rokov (teda poistenec štátu ) a je aj SZČO sa zároveň uplatňuje § 11 ods. štát nie je platiteľom poistného za osobu podľa odseku 7 písm. a) až l), n) až r), t) a u), ak má v rozhodujúcom období vymeriavací základ podľa § 13 vyšší ako 15-násobok životného minima platného k prvému dňu kalendárneho roka rozhodujúceho obdobia alebo vyšší ako jeho pomerná časť prislúchajúca k počtu kalendárnych dní, počas ktorých poistenec bol osobou podľa odseku 7 písm. a) až l), n) až r), t) a u). Tu je však potrebné uviesť, že uvedená podmienka sa bude skúmať až pri ročnom zúčtovaní poistného na verejné zdravotné poistenie za príslušný rok. Ak teda poistenec nesplní uvedenú podmienku, štát za takéhoto poistenca poistné platiť nebude. Zároveň je však potrebné uviesť, že novela zákona o zdravotnom poistení účinná od 01.01.2014 upravila uvedenú problematiku tak, že na vymeriavací základ osoby podľa § 11 odseku 7 písm. a) až l), n) až r), t) a u), ktorá má v rozhodujúcom období vymeriavací základ vyšší ako 15-násobok životného minima, sa nevzťahuje vymeriavací základ podľa § 13 ods. 9 písm. a) (tzn.
tags: #stroatlivost #o #dieta #a #zdravotne #poistenie