Vaginální extrakční operace se provádí z různých indikací během druhé doby porodní. Patří sem vakuumextrakce (VEX) a porod kleštěmi (partus per forcipem). Indikace k extrakčnímu výkonu lze rozdělit na indikace ze strany rodičky a indikace ze strany plodu. Existují také sdružené indikace, které se skládají z jednotlivých příčin, samy o sobě ještě neznamenajících nutnost provedení extrakce. Důvodem provedení extrakčního výkonu může být vyčerpání rodičky, farmakologicky neovlivnitelná slabá děložní činnost, dysfunkce břišního lisu (např. diastáza svalů, hernie...), nepostupující porod (např. Principem vakuumextrakce je vytvoření podtlaku a trakce za hlavičku pomocí vakuumextraktoru, který se skládá z přísavného zvonu, trakčního systému a vakuové pumpy.
Průměr pelot vakuumextraktoru je 50-60 mm, což umožňuje extrakci pouze zralých plodů. Po přípravě (vycévkování, dezinfekce, rouškování) porodník rozevře introitus pochvy prsty levé ruky, pravou rukou přiloží pelotu vakuumextraktoru ke hlavičce blízko vedoucího bodu, ideálně mimo fontanelu. Následně se pomalu zvyšuje podtlak. Za kontrakce porodník vyvine plynulý tah na držadlo ve směru šikmo dolů ve šíři, pak horizontálně v úžině a nakonec nahoru ke sponě v pánevním východu. V období mezi kontrakcemi se tah přerušuje.
Výhodou oproti porodu per forcipem je nepřítomnost centrického tlaku na hlavičku plodu, kromě toho naložením peloty se nerozšiřuje průměr hlavičky. Nevýhodou je nemožnost uplatnění rotačního mechanismu (pouze trakce) a delší časový faktor. Další metodou instrumentální extrakce plodu je porod pomocí porodnických kleští, které se dělí na zkřížené a paralelní dle toho, jestli se jejich volné části (branže, nebo kleštiny) při uzávěru kříží nebo nikoliv. Dále se rozlišují typy zkřížených kleští dle pevnosti fixace hlavičky a obtížnosti rozevření po uzávěru, označují se podle zemí konstrukce (anglické, německé, francouzské). Některé typy kleští umožňují nejen trakční, ale i rotační vybavení hlavičky.
Extrakce forcepsem by měla být provedena ideálně z co nejnižších pánevních rovin, existují však situace za kterých je nutné provést porod per forcipem z vyšších etáží. Při zavedení levá ruka porodníka rozevírá poševní introitus, prsty a dlaň pravé ruky se vkládají mezi poševní stěnu a konvexitu hlavičky, abduktovaný palec pravé ruky je u zevních rodidel. Porodník uchopí levou branži levou rukou s palcem na vnitřní straně a otočí nahoru k číslu 11, palcem pravé ruky se lžíce vsune dovnitř. Podobným ale zrcadlovým způsobem se zavádí pravá branže. Poté co obě branže jsou symetricky zavedeny ve stejné vý výši lze zámek uzavřít. Následně porodník uchopí kleště pravou rukou nadhmatem a levou podhmatem a provádí trakce v období probíhající kontrakce. Manuální extrakce se provádí u plodů v poloze podélné koncem pánevním.
HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel MARŠÁL, et al. Porodnictví. 3.. vydání. Grada, 2014. s. ↑ MORÁVKOVÁ, Petra a Lukaš HRUBAN, et al. Porodnické vaginálne extrakčné operácie a ich vliv na traumatismus matky a dítěte - prospektívní studie. Česká gynekologie [online]. 2019, roč. 84, vol. 2, s.
Vákuová extrakcia plodu
Vákuová extrakcia plodu je metóda asistovaného vaginálneho pôrodu, pri ktorej sa na hlavu plodu umiestni vákuový kelímok a na pomoc pri dokončení pôrodu sa použije kontrolovaná trakcia. Nie je alternatívou ku všetkým ostatným možnostiam pôrodu, ale skôr nástrojom pre špecifické situácie počas druhej doby pôrodnej, keď oneskorenie zvyšuje riziko pre matku alebo dieťa, ale vaginálny pôrod zostáva možný a bezpečný.
Primárne indikácie pre vákuovú extrakciu sú rovnaké ako pre operatívny vaginálny pôrod. Patria sem predĺžená druhá doba pôrodu, vyčerpanie matky, potreba znížiť tlak v dôsledku choroby matky a situácie, keď je potrebné urýchliť pôrod kvôli fetálnej tiesni s nízko uloženou hlavičkou plodu. Takto formulujú tieto indikácie moderné smernice a recenzie. Táto metóda je obzvlášť cenná v klinických situáciách, keď je hlavička plodu už hlboko usadená v panve a vykonanie cisárskeho rezu v tomto štádiu môže byť technicky náročnejšie a v niektorých prípadoch so sebou nesie ďalšie riziká pre matku aj dieťa. Kráľovská akadémia pôrodníkov a gynekológov jasne uvádza, že cisársky rez v neskorej druhej dobe pôrodnej je náročnejší ako plánovaný a niekedy môže niesť väčšie riziko poškodenia matky aj dieťaťa. Preto je správne vykonaná vákuová extrakcia v príslušnej situácii často bezpečnejšia ako pokus o núdzový abdominálny pôrod s hlboko usadenou hlavičkou plodu.
Vákuová extrakcia by sa však nemala vnímať ako „rýchle riešenie“ žiadneho ťažkého pôrodu. Táto metóda funguje najlepšie, keď je problémom potreba urýchliť takmer dokončený vaginálny pôrod, a nie závažný nesúlad hlavy a panvy alebo nejasná poloha plodu. Súčasné odporúčania zdôrazňujú, že úspech a bezpečnosť sú znížené väčším plodom, zadným okciputom, vyššou polohou plodu a vnímanou technickou náročnosťou pokusu. Preto by mal moderný článok jasne uvádzať: vákuová extrakcia nie je „staromódna pôrodná technika“, ale dôležitá súčasť modernej pôrodníckej starostlivosti, ktorá nám umožňuje vyhnúť sa niektorým cisárskym rezom a urýchliť pôrody v kritických momentoch. Jej sila však nespočíva v jej všestrannosti, ale v precíznom výbere pacientok a disciplinovanom dodržiavaní techniky.
Tabuľka 2. Hlavnou bezpečnostnou zásadou je, že vákuová extrakcia by sa nemala vykonávať „len tak na vyskúšanie“, pokiaľ nie sú splnené základné podmienky. Pred zákrokom sa musí potvrdiť úplné otvorenie krčka maternice, pretrhnutie plodovej vody, vloženie hlavičky plodu do panvy, známa poloha hlavičky plodu, prázdny močový mechúr, predpokladaná klinická proporcionalita panvy a hlavičky plodu, primeraná analgézia a prítomnosť tímu pripraveného okamžite pristúpiť k cisárskemu rezu v prípade neúspechu. Toto je jeden z najkonzistentnejších bodov vo všetkých moderných usmerneniach. Presné určenie polohy hlavičky je obzvlášť dôležité. Ak si lekár nie je istý polohou tylovej kosti, nie je možné bezpečne aplikovať kalíšok. Americká akadémia pôrodníkov a gynekologov jasne uvádza, že operatívny vaginálny pôrod je kontraindikovaný, ak hlavička nie je umístěná v panve alebo ak nie je možné určiť polohu hrotu plodu. Kráľovská akadémia pôrodníkov a gynekológov osobitne zdôrazňuje, že spoľahlivé určenie polohy hlavičky je obzvlášť dôležité pred rotačnými zákrokmi a ultrazvuk môže byť v tomto prípade užitočnejší ako štandardné vaginálne vyšetrenie. Rovnako dôležitý je správny výber klinickej situácie. Vákuová extrakcia sa neodporúča pri predlžovaní tváre, pri tehotenstve kratšom ako 34 týždňov a vyžaduje si mimoriadnu opatrnosť medzi 34. a 36. týždňom. Medzi špecifické kontraindikácie alebo prinajmenšom závažné obmedzenia patrí podozrenie na poruchy zrážanlivosti krvi plodu, trombocytopénia a stavy, ktoré zvyšujú riziko zlomenín, ako je osteogenesis imperfecta. Tieto obmedzenia sú spojené s rizikom intrakraniálneho krvácania a poranenia hlavy.
Moderná klasifikácia operatívnych vaginálnych pôrodov založená na úrovni polohy hlavičky je tiež dôležitá pre pochopenie prípustnosti metódy. Najpriaznivejšie sú „výstupné“ a „nízke“ zákroky. Možnosť strednej dutiny vyžaduje väčšie skúsenosti operatéra. „Vysoké“ inštrumentálne pôrody, keď je hlavička nad úrovňou sedacích chrbtíc a jej významná časť je palpována cez prednú brušnú stenu, sa neodporúčajú. Inými slovami, čím vyššie je hlavička a čím väčšia rotácia je potrebná, tým vyššie je riziko zlyhania a poranenia.
Ešte pred zákrokom je dôležité preddiskutovať s rodiacou ženou účel zákroku, jeho riziká, možnú potrebu epiziotómie, pravdepodobnosť zlyhania a záložný plán. Moderné dokumenty zdôrazňujú dôležitosť informovaného súhlasu a jasnej komunikácie. Nejde o formalitu, ale skôr o bezpečnostné opatrenie, pretože počas ťažkého pôrodu je dôležité, aby lekár aj pacientka pochopili, čo sa stane ďalej, ak sa hlavička plodu po počiatočnej trakcii nezačne posúvať.
Tabuľka 3. Technicky sa zákrok nezačína zapnutím vákua, ale opätovným posúdením podmienok a polohy hlavičky. Po potvrdení indikácií a splnení všetkých predpokladov sa vyberie typ jamky, zabezpečí sa úľava od bolesti, vyprázdni sa močový mechúr a pripraví sa vybavenie a tím novorodeneckej starostlivosti. Ak sa predpokladá vysoké riziko zlyhania, pokus sa prednostne vykoná na mieste, kde je možné okamžite vykonať cisársky rez. Kľúčom k celej technike je správne umiestnenie jamky v tzv. bode flexie. Súčasné odporúčania ho opisujú ako miesto na sagitálnom šve približne 3 cm pred zadnou fontanelou a 6 cm za prednou fontanelou. Jamka by mala ležať pozdĺž stredovej čiary, nemala by byť posunutá jednou temennou kosťou a pred vytvorením podtlaku je potrebné zabezpečiť, aby pod jej okrajom nebolo zachytené žiadne materské tkanivo. Potom sa aplikuje negatívny tlak. Kráľovská a novozélandská akadémia pôrodníkov a gynekológov odporúča rozsah 500 - 600 mmHg. Rýchle dosiahnutie pracovného vákua podľa tohto dokumentu neohrozuje bezpečnosť a skracuje čas zákroku. Trakcia sa potom aplikuje jemne, počas kontrakcií a len s úsilím matky. Trakcia by sa mala aplikovať pozdĺž osi pôrodných ciest, zatiaľ čo voľná ruka pri každom ťahu sleduje skutočný postup hlavičky.
Je dôležité pochopiť, čo nerobiť. Súčasné odporúčania a recenzie odporúčajú vyhýbať sa hojdacím pohybom, krúteniu a pokusom o vytvorenie rotácie prostredníctvom hrubej torzie úponu hlavy. Takéto činnosti zvyšujú šmykové napätie na koži a podkladových tkanivách pokožky hlavy a sú spojené so zvýšeným rizikom subgaleálneho krvácania a iných poranení. Vákuum by malo pomáhať pri trakcii, nie slúžiť ako nástroj na násilnú rotáciu úponu hlavy. Ďalším základným kameňom techniky je ochota zastaviť sa včas. Mnohé moderné zdroje odporúčajú obmedziť pokusy na približne 20 minút, nepovoliť viac ako 2-3 skĺznutia pohára a zamerať sa nielen na počet trakcií, ale na prítomnosť skutočného pokroku. Ak hlavička neklesne, pokus by sa mal včas zastaviť. Najčastejšou a najnebezpečnejšou chybou tu nie je nedostatočná vytrvalosť, ale naopak, dlhotrvajúci zásah bez pokroku.
Tabuľka 4. Žiadný súčasný zdroj nepovažuje vákuovú extrakciu za „štandardne bezpečný“ postup. Bezpečnosť závisí od výberu prípadu a kvality vykonania. Pre matku patria medzi hlavné riziká krvácanie, vaginálne a perineálne lacerácie vrátane poškodenia análneho zvierača, bolesť a dlhšie zotavenie v porovnaní so spontánnym vaginálnym pôrodom. Pre dieťa sú najčastejšími rizikami poškodenie pokožky hlavy, cefalohematóm, krvácanie do sietnice, hyperbilirubinémia a v zriedkavých prípadoch intrakraniálne krvácanie a neurologické komplikácie. V porovnaní s pôrodníckymi kliešťami vzniká dôležitý klinický kompromis. Systematické prehľady ukazujú, že vákuová extrakcia je v priemere spojená s menšou materskou traumou, nižšou potrebou hlbšej analgézie a menším diskomfortom, ale častejšie je neúspešná ako prostriedok na dokončenie pôrodu a častejšie sa spája s cefalhematómom a krvácaním do sietnice u novorodenca. Kliešte sú na druhej strane častejšie úspešné pri dokončení vaginálnych pôrodov, ale zvyšujú riziko závažných lacerácií hrádze.
Riziko poranenia hrádze je v praxi obzvlášť dôležité. Kráľovská akadémia pôrodníkov a gynekologov uvádza, že natrhnutia 3. a 4. stupňa sa vyskytujú približne u 3 % vaginálnych pôrodov, až u 4 % pôrodov s ventúzou a u 8 - 12 % pôrodov s kliešťami. To neznamená, že vákuový pôrod je pre hrádzu bezpečný, ale naznačuje to, prečo je v niektorých situáciách vhodnejší ako kliešte, najmä z pohľadu matky. Okrem toho sa otázka epiziotómie rozhoduje individuálne, nie automaticky. American College of Obstetricians and Gynecologists už neodporúča rutinnú epiziotómiu pre operatívne vaginálne pôrody, hoci v určitých klinických situáciách môže byť odôvodnená.
Aj keď sa dieťa po vákuovej extrakcii javí ako v dobrom zdravotnom stave, je potrebné dôkladné sledovanie. Súčasné smernice odporúčajú vyšetrenie pokožky hlavy s vylúčením cefalhematómu a príznakov vnútorného krvácania a sledovanie žltačky a celkového neurologického stavu. Hoci je absolútne riziko závažných komplikácií nízke, včasné rozpoznanie zabezpečí, že sa neprehliadnu zriedkavé, ale potenciálne nebezpečné stavy, najmä subgaleálne a intrakraniálne krvácanie.
V posledných rokoch sa objavili aj rozsiahle populačné údaje o poraneniach počas pokusov o operatívne vaginálne pôrody. Podľa štúdie v časopise Journal of the British Medical Association sa poranenie matky pri pôrode vyskytlo približne v 25,3 % prípadov zahŕňajúcich kliešte a 13,2 % prípadov zahŕňajúcich vákuovú extrakciu. Tieto čísla nemožno extrapolovať na každú jednotlivú pôrodnú sálu bez úpravy indikácií a skúseností tímu, ale ilustrujú všeobecný trend: vákuum je často šetrnejšie k matke, ale nie je bez novorodeneckých rizík a nemalo by sa používať bez prísnych kritérií.
Tabuľka 5. Porovnanie vákuovej extrakcie, klieští a komplexného cisárskeho rezu v 2. Moderné smernice sú obzvlášť prísne, pokiaľ ide o ukončenie neúspešného pokusu. Zákrok by sa mal zastaviť, ak po správne umiestnení jamky a počiatočnej trakcii nie je zjavný posun hlavičky, ak jamka opäť skĺzne, ak je zákrok dlhší alebo ak sa objavia známky traumy pokožky hlavy. Najčastejšou príčinou súdnych sporov a závažných komplikácií v tejto oblasti nie je samotný výber nástroja, ale oneskorené ukončenie neúspešného pokusu. Otázka postupného použitia dvoch nástrojov zostáva zložitá. Niektoré smernice zdôrazňujú, že postupné použitie vákua a klieští zvyšuje riziko poranenia plodu a matky, a preto je vo všeobecnosti nežiaduce. Iné dokumenty to povoľujú len za určitých okolností, za predpokladu, že operatér má vysoké skúsenosti a je jasné, že druhý pokus môže v skutočnosti dokončiť pôrod rýchlejšie a bezpečnejšie ako okamžitý cisársky rez.
Po pôrode sa musia vyšetriť matka aj novorodenec. Posudzuje sa krčok maternice, vagína a hrádze matky, spolu s množstvom stratenej krvi a potrebou úľavy od bolesti. Vyšetruje sa pokožka hlavy dieťaťa vrátane tvaru hlavy, prítomnosti opuchu, odrenín alebo cefalhematómu, ako aj celkového stavu a potreby ďalšieho monitorovania. Súčasné smernice odporúčajú informovať novorodenecký tím o tejto metóde pôrodu vopred, aby bol pripravený posúdiť potenciálne komplikácie. Samostatnou súčasnou otázkou je prevencia infekcie u matky. Po operatívnom vaginálnom pôrode, najmä ak došlo k epiziotómii alebo lacerácii hrádze, niekoľko smerníc odporúča zvážiť profylaktické antibiotiká. Randomizovaná štúdia ANODE ukázala zníženie popôrodnej infekcie pri podávaní amoxicilínu s kyselinou klavulánovou do 6 hodín od pôrodu. Na úrovni pacientok Kráľovská akadémia pôrodníkov a gynekológov tiež odporúča, aby sa ženám po takomto pôrode podávali intravenózne antibiotiká na zníženie rizika infekcie.
Tabuľka 6. Záver moderného prístupu: Vákuová extrakcia plodu zostáva užitočnou a relevantnou metódou, ak sa vykonáva podľa prísnych indikácií, s plným dodržiavaním bezpečnostných opatrení a s ochotou okamžite upustiť od pokusu, ak sa nedosiahne pokrok. Najlepšie výsledky sa nedosiahnú otáľaním lekára, ale výberom správneho načasovania, polohy kalicha, smeru trakcie a bodu ukončenia. Proces a informácie o odsávaní sú zamerané na bezpečnosť a efektivitu v konkrétnych klinických situáciách, nie na ukazovanie historických debate.
Najčastejšie otázky - FAQ
- Je vákuový pôrod bezpečný? - Áno, ak sú dodržané indikácie a bezpečnostné opatrenia, pričom riziká sú rozdelené medzi matku a dieťa a pri kázeĺych indikáciách je vákuový pôrod často preferovaný pre minimalizáciu rizík oproti núdzovému cisárskemu rezu.
- Čo znamená „body flexie“ a kde má byť jamka umiestnená? - Jamka sa má nachádzať približne 3 cm pred zadnou fontanelou a 6 cm za prednou fontanelou, pozdĺž stredovej čiary, aby sa uľahčila flexia hlavičky.
- Ako postupovať pri neúspechu? - Ak po správnom umiestnení jamky a počiatočnej trakcii nie je zjavný pokrok, traktácie sú ukončené a zvážia sa alternatívy ako cisársky rez.
- Aké sú riziká pre matku a dieťa? - Matka: krvácanie, lacerácie, bolesť, dlhšie zotavenie; Dieťa: cefalohematóm, krvácanie do sietnice, cefaloskimogické komplikácie, rare intrakraniálne krvácanie.
Diskusia
Na Slovensku má pôrod zvonom veľmi zlú povesť. Pritom existuje drvivá väčšina vákuových pôrodov, ktoré prebehli úplne v poriadku a bez následkov spôsobených extrakciou. Kliešte sú na ústupe, vákuová extrakcia je šetrnejšia k pôrodným cestám a v prípadoch ukončenia pôrodu z rizikových príčin býva preferovaná. Výskumy ukazujú nižšiu materskú traumu, ale vyššiu mieru neúspešnosti a riziko cefalhematómu a krvácania do sietnice u novorodenca.
tags: #vakuova #extrakcia #pre #nepostupujuci #porod