V súčasnosti je In Vitro Fertilizácia (IVF), známa aj ako umelé oplodnenie, jednou z najúčinnejších metód liečby neplodnosti, ktorá umožňuje párom, pre ktoré je prirodzené otehotnenie prekážkou, splniť si sen o dieťati. IVF je súbor metód, ktoré umožňujú oplodnenie vajíčka spermiami mimo tela ženy. Táto metóda sa používa, ak existujú prekážky, ktoré bránia prirodzenému otehotneniu alebo ak jednoduchšie metódy asistovanej reprodukcie nie sú úspešné.
IVF protokol označuje celý proces liečby neplodnosti metódou asistovanej reprodukcie, ktorý zahŕňa všetky nevyhnutné kroky. Tento proces typicky zahŕňa prípravu na ovuláciu alebo superovuláciu, zber vajíčok, ktoré boli stimulované pomocou špecifických hormonálnych prípravkov, a následné oplodnenie v laboratóriu pod dohľadom embryológov. Po niekoľkých dňoch kultivácie sa najkvalitnejšie embryá prenášajú do maternice ženy.
V klinikách asistovanej reprodukcie sa pristupuje ku každému páru individuálne, a preto sa priebeh liečby môže od páru k páru líšiť. Výber vhodného stimulačného protokolu je kľúčovou súčasťou tohto procesu, ktorý má za cieľ maximalizovať šancu na úspešné tehotenstvo. V súčasnosti sú najčastejšie používané dva základné typy protokolov: krátky a dlhý. Každý z týchto protokolov má svoje špecifické charakteristiky, výhody a nevýhody. Výber medzi krátkym a dlhým protokolom závisí od mnohých faktorov, vrátane veku ženy, jej ovariálnej rezervy, predchádzajúcich IVF cyklov a celkového zdravotného stavu.
Indikácie pre IVF
IVF sa odporúča v prípadoch, ako sú:
- Chýbajúce alebo poškodené vajíčkovody
- Endometrióza
- Zlá kvalita spermií
- Imunologická neplodnosť
- Nevysvetliteľná neplodnosť
- Zlyhanie pokusov o insemináciu
Príprava na IVF
Pred samotným IVF cyklom je dôležitá dôkladná príprava, ktorá zahŕňa:
- Vyšetrenia na oboch stranách páru, u muža sa kontroluje kvantita a kvalita spermií, u ženy sa okrem vlastností vajíčok pristupuje aj k prehliadke reprodukčného systému (sonohysterografia)
- Aspoň 5 dní vynechať sex
- Udržiavať sa vo fyzickej i psychickej pohode
- Vhodne sa stravovať a dodržiavať pitný režim
Stimulácia vaječníkov
Cieľom stimulácie vaječníkov je získať čo najväčší počet kvalitných vajíčok. Hormonálna stimulácia sa štandardne začína na 2. až 3. deň menštruačného cyklu a trvá 8 až 10 dní. Pacientka si na základe rozpisu podáva lieky v pohodlí svojho domova.
Injekcie obsahujú hormón FSH - folikulostimulačný hormón, ktorý podporuje tvorbu a dozrievanie vajíčok (oocytov). Injekcie sa aplikujú denne, spravidla od 2. dňa menštruačného cyklu. Pre zlepšenie účinku injekcií s FSH sa súčasne aplikujú preparáty zo skupiny tzv. GnRH - analóg (agonistov alebo antagonistov) gonadoliberínov. V niektorých protokoloch sa dopĺňa stimulácia vaječníkov rekombinantným LH (Luveris inj.).
Lieky používané pri stimulácii zahŕňajú:
- Injekcie s hormónom FSH
- Preparáty zo skupiny GnRH - analógov
- Rekombinantný LH (Luveris inj.)
- Synarel 8 ml - nosný spray
- Dipherelin SR 3 mg, Decapeptyl Depot alebo Zoladex depot 3,6 mg - depotné injekcie
- Decapeptyl 0,1 mg - podkožné injekcie
- Orgalutran 0,25 mg alebo Cetrotide 0,25 mg - injekcia
- Metformín (Siofor tbl.) - v indikovaných prípadoch
Dĺžka stimulácie väčšinou trvá minimálne 11-12 dní, odber vajíčok sa teda plánuje najskôr na 13., častejšie 14. deň. V prípade potreby, napr. nerovnomerného alebo pomalého rastu folikulov, je potrebné stimuláciu predĺžiť. Podľa výsledkov ultrazvukového vyšetrenia a podľa hormonálnych hladín je každej pacientke individuálne určený optimálny termín pre odber vajíčok.
Druhy stimulačných protokolov
Existuje viacero druhov stimulačných protokolov, pričom základné rozdelenie je podľa ich dĺžky na dlhé a krátke protokoly. Protokoly sa prispôsobujú podľa potreby konkrétnej pacientky, o ich výbere a prispôsobení rozhoduje lekár.
Krátky IVF protokol
Krátky IVF protokol je v porovnaní s dlhým protokolom považovaný za miernejší, pretože hormonálna stimulácia vaječníkov nie je taká rozsiahla. Začína sa vždy na tretí deň menštruačného cyklu a celková dĺžka liečby je zvyčajne 28-36 dní, pričom samotná hormonálna stimulácia trvá maximálne 10-16 dní. Existuje aj variant ultrashort protokolu, ktorý trvá maximálne 26-30 dní s hormonálnou stimuláciou len 7-10 dní.
Hlavné výhody krátkeho protokolu:
- Nižšie množstvo užitých hormonálnych liekov v prvej fáze cyklu.
- Výrazne znižuje náklady na IVF, keďže lieky tvoria značnú časť celkových nákladov.
- Nižšie riziko vzniku ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS).
- Je menej invazívny do prirodzeného fungovania ženského tela.
Krátky protokol sa zvyčajne odporúča pre ženy s normálnou alebo vysokou ovariálnou rezervou a s uspokojivou kvalitou oocytov. Často sa volí aj u žien po 35.-37. roku života, pokiaľ sú ich vaječníky stále plne funkčné.
Možné nevýhody krátkeho protokolu:
- Vyššia pravdepodobnosť spontánnej ovulácie, ktorá môže viesť k prerušeniu protokolu a nutnosti jeho opakovať po 2-3 mesiacoch.
- Krátka hormonálna stimulácia nemusí umožniť získať veľký počet oocytov, čo obmedzuje možnosť výberu tých najkvalitnejších.
- Zvýšené riziko prenosu embryí nižšej kvality.
Ako prebieha krátky protokol? Po nástupe menštruácie sa žena dostaví k lekárovi, ktorý určí začiatok protokolu. Na tretí deň cyklu sa začína s hormonálnymi liekmi. Keď folikuly dozrievajú, ovulácia sa stimuluje ďalšími hormónmi. Následne dochádza k oplodneniu vajíčok spermiami partnera alebo darcu. V tomto protokole žena užíva lieky, ktoré čiastočne blokujú činnosť hypofýzy (napr. Dexamethason), a súčasne sa podávajú prípravky na stimuláciu folikulov (napr. Meriofert).
Existujú tri hlavné typy krátkych protokolov, ktoré sa líšia použitými hormonálnymi liekmi: protokol s agonistami, protokol s antagonistami a ultrashort protokol s antagonistami.
Počas stimulácie je potrebné pravidelne navštevovať kliniku na ultrazvukové vyšetrenia, ktoré sledujú rast folikulov. V prípade abnormálnej reakcie vaječníkov lekár upraví dávkovanie liekov. Väčšina liekov sa podáva injekčne, subkutánne (do brucha) alebo intramuskulárne (do zadku). Je dôležité dodržiavať presné časové intervaly a dávkovanie, aby sa predišlo zlyhaniu celého liečebného cyklu.
Keď folikuly dosiahnu optimálnu veľkosť (zvyčajne 17-22 mm), lekár predpíše injekciu na vyvolanie ovulácie. Približne 34-36 hodín po tejto injekcii sa vykonáva odber vajíčok pod kontrolou ultrazvuku v celkovej anestézii. Tento zákrok trvá maximálne 15 minút. Po odbere vajíčok sú tieto v laboratóriu oplodnené. Následne sa po 3 až 5 dňoch kultivácie (embryotransfer) najkvalitnejšie embryá prenesú do maternice ženy.
Priebeh krátkeho protokolu môže u žien vyvolávať rôzne reakcie. Niektoré ženy nemajú žiadne výrazné zmeny, zatiaľ čo iné môžu pociťovať emocionálnu nestabilitu, úzkosť alebo depresiu, čo môže byť vedľajším účinkom užitých liekov.
Dlhý IVF protokol
Dlhý IVF protokol je liečebný cyklus, ktorý sa začína zvyčajne dva týždne pred nástupom ďalšej menštruácie. Jeho hlavným cieľom je získať čo najviac zrelých a plnohodnotných vajíčok. Fáza priameho podávania hormonálnych liekov môže trvať až 30 dní a celý protokol v priemere 40-55 dní.
Ako prebieha dlhý protokol?
- Prvá fáza spočíva v potlačení prirodzených funkcií vaječníkov a hypofýzy, čím sa navodí stav podobný menopauze. Používajú sa lieky ako Dipherelin SR, Decapeptyl Depot alebo Zoladex depot, ktoré sa aplikujú jednorazovo na konci cyklu predchádzajúceho liečebnému cyklu. V tomto období sa môžu objaviť príznaky podobné menopauze, ako sú návaly horúčavy, závraty, bolesti hlavy, zvýšená podráždenosť a emocionálna nestabilita.
- Po potlačení hormonálnej činnosti nasleduje fáza stimulácie folikulov. Používajú sa iné lieky (napr. Menopur, Pergoveris), ktoré podporujú rast a dozrievanie folikulov. Tento proces je intenzívne monitorovaný ultrazvukom, pričom žena navštevuje kliniku každé dva až tri dni. V závislosti od reakcie vaječníkov sa upravujú dávky hormónov.
- Keď niekoľko folikulov dosiahne požadovanú veľkosť, predpíše sa injekcia hCG (Pregnyl alebo Ovitrelle) na urýchlenie dozrievania vajíčok. Odber vajíčok sa vykonáva približne 36 hodín po podaní hCG, opäť v celkovej anestézii.
- Po odbere a oplodnení vajíčok v laboratóriu nasleduje embryotransfer, zvyčajne 3-5 dní po oplodnení. Po transfere sa poskytuje podpora progesterónu.
Výhody dlhého protokolu:
- Vyššia pravdepodobnosť získania dostatočného počtu kvalitných vajíčok a embryí.
- Umožňuje vytvorenie rezervy embryí na zmrazenie (kryokonzervácia) pre budúce pokusy.
- Je vhodnejší pre ženy s neuspokojivou kvalitou vajíčok, ženy nad 35 rokov alebo so zníženou funkciou vaječníkov.
Nevýhody dlhého protokolu:
- Dlhá doba hormonálnej liečby a stimulácie (až niekoľko mesiacov).
- Intenzívnejšie hormonálne zaťaženie organizmu, ktoré môže spôsobovať výrazné zhoršenie zdravotného stavu, priberanie na váhe a zhoršenie chronických ochorení.
- Vyššie náklady spojené s dlhšou a intenzívnejšou liečbou.
- Bolestivosť spojená s každodenným podávaním injekcií a možnými modrinami.
Natívny alebo soft IVF cyklus
Natívny cyklus, známy aj ako "IVF lite", je postup, pri ktorom sa vajíčka získavajú bez hormonálnej liečby alebo len s minimálnou stimuláciou vaječníkov. Cieľom je zníženie záťaže ženy, nižšie riziko vedľajších účinkov podávaných liekov, nižšie náklady a zisk menšieho počtu vajíčok. Úspešnosť sa pohybuje v rozmedzí 25-35 %.
Postup pri soft IVF cykle je takmer rovnaký ako pri štandardnom IVF, s tým rozdielom, že sa používajú nižšie dávky liekov na hormonálnu stimuláciu vaječníkov a doba stimulácie môže byť kratšia. Soft cyklus je vhodný najmä pre pacientky, ktoré majú zvýšené riziko vzniku hyperstimulačného syndrómu alebo zle reagujú na hormonálnu stimuláciu.
Odber vajíčok (OPU)
Odber vajíčok (punkcia ovárií) prebieha v krátkodobej celkovej anestézii cez pošvu, špeciálnou punkčnou ihlou pod ultrazvukovou kontrolou. Vlastnému odberu vajíčok predchádza aplikácia preparátu hCG (Pregnyl inj. alebo rekombinantné Ovitrelle inj.) do podkožia. Presný čas aplikácie a dávka injekcie je stanovená opäť individuálne. Za 34-36 hodín po tejto injekcii, ešte pred ovuláciou, je vykonaný odber vajíčok. Celý tento zákrok trvá zvyčajne do 15 minút. Po odbere vajíčok zostáva žena v pokoji na lôžku približne 2 až 3 hodiny. V tento deň zároveň partner odovzdá ejakulát, ktorý je následne spracovaný a spermie sú použité na oplodnenie získaných zrelých vajíčok.
Oplodnenie vajíčok
Oplodnenie vajíčok môže prebiehať štandardne “klasickou” metódou IVF alebo metódou ICSI, pričom spermie sa predtým môžu spracovať niektorou zo separačných metód.
Klasická metóda IVF
Pri klasickej metóde IVF sa k vajíčkam pridá vzorka spermií, ktoré následne samé prenikajú do ich obalu, rovnako ako pri prirodzenom počatí. Táto metóda je vhodná, ak má partner dobré výsledky spermiogramu.
ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie do vajíčka)
V prípade zhoršených výsledkov sa odporúča využitie metódy intracytoplazmatickej injekcie spermie do vajíčka (ICSI). ICSI patrí k tzv. mikromanipulačným metódam, kedy sa pomocou špeciálneho prístroja zavedie spermia pomocou tenkej ihly priamo do vajíčka pod mikroskopickou kontrolou.
Kultivácia embryí
Takto vzniknuté embryá sa uložia na kultiváciu do inkubátora, kde sa ich vývoj priebežne sleduje. Už na druhý deň sa dá zistiť počet oplodnených vajíčok, embryí. Pestujú sa v špeciálnych inkubátoroch, kde majú stabilnú teplotu, zloženie plynu, pH a tmu. O výsledkoch oplodnenia pacientov informujeme a dohodneme sa na termíne a čase embryotransferu.
Predĺžená kultivácia
Štandardná, poisťovňou hradená kultivácia embryí trvá 48 hodín. Avšak čas potrebný na to, aby sa embryo dostalo do štádia blastocysty je 5 až 6 dní. V tomto štádiu opúšťa svoj obal a je pripravené uhniezdiť sa v sliznici maternice. Vývoj niektorých embryí sa počas tejto doby z rôznych, najmä genetických príčin zastaví. Pri embryách, ktoré sa dostanú až do štádia blastocysty, je preto výrazne vyššia pravdepodobnosť úspešného otehotnenia. Aj z toho dôvodu poskytujeme možnosť predĺženej kultivácie. Tá je nevyhnutná aj v prípade, ak má pár záujem o preimplantačné genetické vyšetrenie, keďže vzorku je možné odobrať až v štádiu blastocysty. K lepšiemu výberu vhodného embrya nám počas kultivácie vie pomôcť aj špeciálny inkubátor so zabudovanou kamerou.
Embryotransfer
Vklad embrya sa vykonáva na 14. až 21. deň menštruačného cyklu. Preferovaný štandardný postup je vykonať ho s jedným, najperspektívnejším embryom, zatiaľ čo zvyšné embryá sa zamrazia (vitrifikujú) a použijú v prípade potreby ďalších vkladov neskôr (kryoembryotransfer). Mrazíme iba tie embryá, ktoré majú potenciál vyvíjať sa aj po rozmrazení, ideálne teda v štádiu blastocysty. Samotný embryotransfer sa vykonáva pomocou tenkého katétra cez krčok maternice priamo do dutiny maternice a to pod ultrazvukovou kontrolou.
Pri embryotransfere sa obvykle zavádzajú do dutiny maternice dve embryá pomocou špeciálnej transferovej súpravy. Zavedenie embryí do dutiny maternice možno kontrolovať pomocou ultrazvuku. Tento postup je využívaný predovšetkým pri obtiažnejšom prístupe do dutiny maternice.
Tehotenský test
10 - 14 dní po vklade embrya sa vykonáva tehotenský test pomocou stanovenia hladiny tehotenského hormónu (hCG) v krvi. Skôr by výsledky ešte mohli byť skreslené hormonálnou prípravou. Počas tejto doby sa podáva podporná liečba na zvýšenie pravdepodobnosti úspešného otehotnenia.
Pokiaľ je močový test pozitívny, vykonáva sa odber krvi na stanovenie tehotenského hormónu (hCG). Pri začínajúcom tehotenstve či akýchkoľvek problémoch odporúčame kontrolu alebo hospitalizáciu.
Riziká a komplikácie IVF
Ako pri každom medicínskom zákroku, aj pri IVF existujú určité riziká a komplikácie, ktoré je potrebné zvážiť. Medzi najčastejšie patria:
- Viacpočetné tehotenstvo: Prenos viac ako jedného embrya zvyšuje riziko viacpočetného tehotenstva, čo môže byť spojené s komplikáciami pre matku aj pre deti.
- Mimomaternicové tehotenstvo: V zriedkavých prípadoch sa môže oplodnené vajíčko uhniezdiť mimo maternice, najčastejšie vo vajíčkovode. Takéto tehotenstvo nie je životaschopné a vyžaduje lekársky zásah.
- Hyperstimulačný syndróm: Ide o reakciu na hormonálnu stimuláciu vaječníkov, ktorá môže spôsobiť zväčšenie vaječníkov, bolesti brucha, nevoľnosť a v závažných prípadoch aj dýchavičnosť a tvorbu krvných zrazenín.
- Infekcia: Riziko infekcie po odbere vajíčok je minimálne, ale existuje.
- Psychický stres: IVF liečba je fyzicky aj psychicky náročná a môže viesť k stresu, úzkosti a depresii.
Nechránený pohlavný styk môže viesť k viacpočetnému tehotenstvu - vajíčka sa môžu uvoľniť ešte pred odberom pri punkcii. Pohlavný styk pri liečbe metódou IVF je spojený s určitými rizikami. Je preto dôležité vedieť, kedy je bezpečnejšie zdržať sa pohlavného styku. Pri stimulácii vaječníkov dochádza k ich zväčšeniu a prekrveniu, niekoľko dní pred odberom vajíčok môžu byť veľmi citlivé a pohlavný styk môže byť bolestivý. Môže dôjsť k poraneniu vaječníkov, prasknutiu a krvácaniu (toto platí aj pre inú namáhavú fyzickú aktivitu).
Alternatívne metódy asistovanej reprodukcie
Okrem IVF existujú aj ďalšie metódy asistovanej reprodukcie, ktoré sa môžu použiť v závislosti od príčiny neplodnosti a individuálnych preferencií páru:
Intrauterinná inseminácia (IUI)
Spočíva v zavedení spermií priamo do maternice v čase ovulácie. Je vhodná pre páry s miernym zhoršením kvality spermií alebo s nevysvetliteľnou neplodnosťou.
Mikrochirurgický odber spermií (MESA/TESE)
Používa sa u mužov, u ktorých sa v ejakuláte nenachádzajú spermie. V prípadoch, kde nie sú v semene prítomné žiadne spermie (azoospermia), možno vykonať ich odber z nadsemenníka (MESA - micro-surgical epididymal sperm aspiration) alebo zo semenotvorných kanálikov vajíčka (TESE - testicular sperm extraction). Výkon vykonáva v celkovej narkóze urológ po predchádzajúcom internom a urologickom vyšetrení.
Domáci tehotenský test IVF? (MUSÍTE SI POZRITE)
tags: #dlhy #protokol #kratky #protokol #ivf