Pôrod (lat. partus) je ukončenie tehotenstva narodením živého alebo mŕtveho dieťaťa. Ako pôrod živého dieťaťa sa označuje vypudenie alebo vybratie z maternice plodu, ktorý preukazuje aspoň jednu životnú známku (pohyb, plač, tonus, pulzácia pupočníka) bez ohľadu na gestačné obdobie a pôrodnú hmotnosť. Mŕtvo narodené dieťa je plod bez známok života a s hmotnosťou nad 500 g (prípadne 25 cm dlhý, prípadne starší ako 22+0 - ak nie je možné určiť hmotnosť).
Fyziologický pôrod je pôrod, kde všetko prebehlo podľa očakávania, bez odchýlky v žiadnej z jeho fáz. Slovo „fyziologický“ znamená normálny, prirodzený, týkajúci sa normálneho organizmu. Pôrod je veľmi komplikovaný proces a rôzne typy odchýlok sa môžu vyskytnúť v každej fáze. Preto by personál v pôrodnici mal byť ostražitý a pripravený prípadnú patológiu vyriešiť a vedieť adekvátne prípadný patologický stav vysvetliť.
Psychická pohoda je pri pôrode dôležitá. Mnohé ženy sa boja pôrodu kvôli pocitu straty kontroly. Ale nad pôrodom nemá kontrolu nikto, je to mimovoľný dej. Nikto vám nemôže sľúbiť fyziologický pôrod. Lekár vám môže sľúbiť, a malo by to byť samozrejmosťou, že zasiahne (iba) v prípade patologickej odchýlky. Nie je dobré vidieť patológiu úplne všade, ale ani laxný prístup si nemôžeme dovoliť. Väčšina pôrodov prebieha dobre, niektoré potrebujú menšiu pomoc a veľmi malá časť žien potrebuje obrovské nasadenie celého tímu ľudí pri záchrane života. Ideálne je, ak rodička ide do pôrodnice s dôverou, že prípadnú patológiu zachytia a vyriešia, ale podporia fyziologický pôrod a každá intervencia bude adekvátna, potrebná a, samozrejme, vysvetlená (ako a prečo teraz zasahujeme, čo tým chceme dosiahnuť).
Hovorí sa, že pôrod je najstresujúcejšia vec, akú človek za svoj život zažil (myslím svoj vlastný pôrod). Asi je dobre, že si to nepamätáme.
Fázy fyziologického pôrodu
Samotný pôrod (partus) môžeme rozdeliť na 3 pôrodné doby: otváracia, vypudzovacia a pôrod placenty. Klasifikácia fáz pôrodu mala svoj historický vývoj. V súčasnosti sa obvykle pôrod prebiehajúci prirodzenou cestou delí na štyri pôrodné doby: I. až III., prípadne IV. pôrodnú dobu. Navyše by sme mali zaznamenať a rešpektovať ešte detailnejšie delenie jednotlivých pôrodných dôb na subfázy, ktoré v sebe zahŕňajú nielen špecifické fyziologické somatické zmeny, ale mali by sme počítať aj s rôznymi potrebami a emocionálnymi prejavmi pozorovanými u žien v ich priebehu.
Prvá pôrodná doba (otváracia)
Prvá pôrodná doba, alebo doba otváracia, začína nástupom kontrakcií maternice, ktoré sa vyskytujú v rôznom intervale, majú otvárací efekt a končia úplným rozvinutím pôrodných ciest, tzv. zánikom bránky. Pôrodné cesty sa otvárajú postupne. Krčok maternice je zložený najmä zo spojivového tkaniva bohatého na kolagén a elastín. Počas tehotenstva je pevný a pôsobí ako zátka (aby sa nezrelý plod udržal v maternici). Ako sa blíži termín pôrodu, telo začne postupne dávať signály krčku, aby povolil, zmäkol a začal sa otvárať, a to rozložením kolagénových vlákien, glykozaminoglykánov.
Účinkom pôrodných síl, vplyvom gravitácie na naliehajúcu časť a účinkom hormonálnym postupne dochádza k zmenám na tkanivách mäkkej pôrodnej cesty (k dilatácii), dochádza k zostupu/progresii naliehajúcej časti do pôrodných ciest (od vchodu panvového do nižších rovín panvových) a zvyčajne v niektorej fáze prvej pôrodnej doby začne odtekať plodová voda. Okamih rozvinutia bránky/zániku bránky predstavuje záver prvej pôrodnej doby, ktorý môže byť sprevádzaný nauzeou a vracaním, a tiež pocitmi nutkania na tlačenie z dôvodu dráždenia nervových zakončení panvového dna.
Prvá pôrodná doba trvá individuálne dlho. Rozlišujeme latentnú a aktívnu fázu.
Latentná fáza
Žena si ani nemusí uvedomiť, že sa niečo deje, alebo môže pociťovať poslíčkov (kontrakcie, ktoré ešte nie sú „tie“ pravé, ale pripravujú telo na pôrod). Toto posúdenie sa líši napríklad aj v jednotlivých krajinách - vo Veľkej Británii je to otvorenie 4 cm a pravidelná bolestivá kontrakčná činnosť. Niektorí autori dokonca hovoria o 5 až 6 centimetroch. V českých a slovenských podmienkach sú to zvyčajne 3 cm. Ako sa takýto celkom závažný údaj môže tak líšiť? Ako som spomínala, je to kontinuálny proces a každé určenie hranice je vlastne umelé. Dr. Emanuel A. Friedman (profesor gynekológie a pôrodníctva na Harvarde) hovorí pre AJOG (American College of Obstetrics and Gynecology), že začiatok aktívnej fázy sa nedá určiť iba pomocou centimetrov. Toto posúdenie je dôležité napríklad kvôli hodnoteniu CTG (kardiotokografie). Iné kritériá hodnotia, čo je fyziologická krivka pred pôrodom a počas pôrodu. Ďalej pre posúdenie niektorých patologických stavov.
„Ženy by mali byť informované o tom, že štandardná dĺžka latentnej fázy pôrodu nebola stanovená a môže sa u jednotlivých žien značne líšiť. Latentná fáza predchádza fáze aktívnej a môže podľa Mylesa trvať rôzne dlho, u prvorodičiek priemerne 6 až 8 hodín, počas ktorých sa krčok dilatira z 0 na 4-5 cm, avšak zároveň platí, že táto doba je natoľko subjektívna a nedostatočne preskúmaná, že normálne rozpätie je len ťažko merateľné. Podľa odporúčaní (WHO 2018) nie je „normálne“ rozpätie tejto fázy vôbec určené. Žena môže mať subjektívne dlho pocit, že už rodí, zatiaľ čo sa nachádza v latentnej fáze prvej pôrodnej doby. Pôrodná asistentka aj žena by si ale mali byť dobre vedomé, že táto fáza existuje, aby jej správnym rozpoznaním predišli nesprávnemu zaradeniu do kategórie „pomalého postupu pôrodu“ a tým sa vyhli zbytočným či predčasným intervenciám.
Čo s tým, ak je rodička v latentnej (neaktívnej) fáze? Ak ju zvláda dobre, zvyčajne ju pošleme domov. Ale aj latentná fáza môže byť veľmi náročná a bolestivá, preto sa snažíme rodičke, ak má záujem, pomôcť. Ak sa cíti neisto, môžeme jej ponúknuť miesto v pôrodnici, môžeme ponúknuť lieky od bolesti alebo na spanie. Niekedy stačí horúci kúpeľ. Každá žena, plod aj pôrod sú individuálne, na čo netreba nikdy zabúdať.
Aktívna fáza
Aktívna fáza prvej pôrodnej doby je obdobie, kedy bránka už prechádza výraznou dilatáciou. Začína od dilatácie 4 alebo 5 cm (podľa rôznych zdrojov), za súčasnej prítomnosti pravidelných efektívnych kontrakcií, progresívne postupuje k plnej dilatácii (cca 10 cm). Priebeh pôrodu môže sprevádzať sekrécia mukoidného mierne zakrvaveného hlienu z cervikálneho kanála (ako dôsledok zvýšenej tkanivovej perfúzie a dilatácie).
Prechodová fáza
Prechodová (tranzitórna) fáza prvej pôrodnej doby sa podľa Mylesa počíta od bránky cca 8 cm do jej plnej dilatácie (zániku bránky) alebo pokiaľ nie sú ženou pociťované expulzívne kontrakcie jasne spojené s druhou dobou pôrodnou. V tejto dobe dochádza často k fyziologickej pauze deložnej aktivity. Mnoho žien môže ale aj počas prechodovej fázy pociťovať nutkanie na tlačenie. Zároveň môžu ženy v rámci fyziologickej psychickej reakcie prejsť aj celým radom prežitkov, pocitov a širokou škálou emócií. Môže to byť popisované napríklad ako prechod od vnútorného ticha až k akútnemu distresu.
Druhá pôrodná doba (vypudzovacia)
Druhá pôrodná doba predstavuje vlastnú vypudzovaciu fázu, ktorej začiatok je časovo ohraničený plnou dilatáciou pôrodníckej bránky (zánikom bránky) a trvá do vypudenia plodu z pôrodných ciest. V priebehu pomerne krátkeho obdobia druhej pôrodnej doby sa často zásadným spôsobom menia pocity aj aktivita rodiacej ženy. Čakanie počas dlhých hodín prvej pôrodnej doby je postupne nahradené intenzívnym fyzickým úsilím a aktivitou ženy. Súčasne si rodiaca žena potrebuje zachovať nielen výdrž a trpezlivosť, ale tiež dôveru vo schopnosti vlastného tela a v znalosti a zručnosti sprevádzajúcej pôrodnej asistentky.
„Pre prax sa odporúča používať nasledujúce vymedzenie charakteristiky a dĺžky trvania druhej pôrodnej doby: Druhá pôrodná doba je doba medzi plnou dilatáciou bránky a pôrodom dieťaťa, počas ktorej žena pociťuje mimovoľné nutkanie na tlačenie v dôsledku vypudzovacích deložných kontrakcií. Ženy by mali byť informované o skutočnosti, že v dĺžke trvania druhej pôrodnej doby existujú individuálne rozdiely. Úspešný výsledok je podmienený tesnou partnerskou spoluprácou medzi empatickým profesionálom (poskytovateľom starostlivosti) a nastávajúcimi rodičmi (príjemcami starostlivosti).
Konkavita pôrodných ciest núti hlavičku k záklonu (nie je to ale zmena v deflexnú polohu), tým sa prečeše najprv oblasť malej fontanely (záhlavie), potom predhlavie, čelo, tvár a nakoniec bradička. Trvanie II. pôrodnej doby býva dlhšie pri dorzoposteriorných postaveniach (tiež je pri nich viac porúch mechanizmu II. pôrodnej doby). Následujúce pravidlo platí pre všetky polohy hlavičky plodu - vedúci bod sa pri normálnej rotácii otáča dopredu za sponu, a to bez ohľadu na to, kde sa predtým nachádzal - napr. pri dorzoposteriorných postaveniach opisuje rotujúca malá fontanela oblúk až 135°.
Poloha hlavičky - je v polohe priečnej alebo šikmej (pri obyčajnom postavení) alebo v polohe zadnej (pri čelovom postavení). U pozdĺžnych polôh definuje postavenie plodu uloženie chrbtička - či je vľavo, alebo vpravo. Toto je dôležité pri niektorých úkonoch a vyšetreniach. Držanie plodu určuje, ako sú dané časti plodu medzi sebou. Zvyčajne je bábätko akoby v guľôčke (lepšie povedané vo vajci), aby malo čo najnižší objem a prispôsobilo sa tvaru maternice. Nožičky a ručičky sú ohnuté vo všetkých kĺboch a skrížené. Naliehanie plodu znamená vzťah hlavičky k panvovému vchodu (môže to byť aj zadoček). Normálne naliehanie je centrické, indiferentné a synklitické. Centrické znamená, že hlavička nalieha na stred panvového vchodu, indiferentné, že výška oboch fontaniel je v jednej úrovni a synklitické znamená, že hlavička nalieha rovnakou plochou záhlavných kostí. V podstate to znamená, že hlavička je rovno a symetricky nad panvovým vchodom.
Hlavička donoseného plodu má inú anatómiu ako dospelý človek. Švy medzi lebečnými kosťami nie sú zrastené. Pri strete viac ako dvoch kostí sú na hlavičke mäkké miesta nazývané fontanely (môžete ich nahmatať na hlavičke bábätka). Najviac nás zaujíma šípový šev (sutura sagitalis) a veľká a malá fontanela. Malá fontanela je na záhlaví, fyziologicky je to vedúci bod pôrodu (táto oblasť ide prvá). Na hlavičke popisujeme špecifické priemery a obvody. Fyziologické je, keď sa plod svojim najmenším lebečným obvodom natočí do najväčšieho panvového rozmeru.
Ženská panva vyzerá inak ako mužská, predstavuje sekundárny pohlavný znak. Ženská panva je oproti mužskej širšia a nižšia. Z pôrodníckeho hľadiska delíme panvu na panvové roviny a v nich popisujeme rôzne priemery.
Tretia pôrodná doba (pôrod placenty)
Tretia pôrodná doba, alebo doba pôrodu lôžka, začína bezprostredne po pôrode dieťaťa. Počas nej dochádza účinkom kontrakcií a retrakcie maternice vyvolaných vylučovanými hormónmi k odlúčeniu a vypudeniu placenty, pupočníka a plodových obalov. Pri zjavnej obštrukcii či známkach aspirácie (zakalená plodová voda) novorodencom odsajeme hlieny, prípadne z podviazaného pupočníka odstrihneme asi 10 cm a odošleme na rozbor plynov a ABR, potom ďalej ešte test na syfilis, event. v ČR sa od 60. rokov propaguje aktívne vedenie III. pôrodnej doby - aby sme obmedzili popôrodné krvné straty → podávame ihneď po pôrode (niekedy dokonca už po pôrode hlavičky) - i.v. medzi tieto manévre patrí napríklad.
Štvrtá pôrodná doba
Štvrtá pôrodná doba je obdobie bezprostredne nasledujúce po pôrode dieťaťa a placenty, ktoré nie je celkom presne časovo definované.
Faktory ovplyvňujúce priebeh pôrodu
Faktory, ktoré určujú priebeh pôrodu, sú komplexné a zahŕňajú stav matky, plod, pôrodné cesty a pôrodné sily.
Pôrodné sily
Ľudský pôrod je typický bolestivými sťahmi (kontrakciami), ktoré spôsobujú otvorenie pôrodných ciest (krčka maternice) a vytlačenie plodu cez túto cestu. Maternica je orgán zložený (aj) z hladkých svalov. Hladké svaly (na rozdiel od priečne pruhovaných kostrových svalov) nemôžeme ovplyvniť vôľou. Hladké svaly v maternici voláme myometrium. Počas tehotenstva telo pomocou hormónov (napr. progesterón) udržuje myometrium v relaxácii. Klúčovú úlohu v iniciácii pôrodu majú hormóny - hlavné sú biochemické zmeny v myometriu. Počas gravidity je myometrium udržované v relaxácii celým radom látok (relaxín, CRH (corticotropin-releasing h.), progesterón). Myometrium začína produkovať bielkoviny - tzv. Základná hodnota je bazálny tonus (BT) - vyjadruje výšku intrauterinného tlaku, na počiatku I. pôrodnej doby. Frekvencia kontrakcií zpočiatku nepresahuje 1-2/10 min. Jednoduchšia je vonkajšia tokometria - to stanovujeme hlavne frekvenciu kontrakcií (4-5/10 min na konci 1. pôrodnej doby).
Poloha a postavenie plodu
Poloha plodu je definovaná ako vzťah pozdĺžnej osi plodu k pozdĺžnej osi maternice. Maternicu si predstavte ako vajce, ktoré stojí na tej užšej časti. Túto užšiu časť vajca na maternici voláme dolný segment. Najčastejšia poloha je pozdĺžna (to znamená, že pozdĺžna os plodu je rovnobežná s pozdĺžnou osou maternice): dieťa akoby stojí na hlave, alebo sedí na zadku (t.j. koncom panvovým). Priečna poloha je, keď dieťa leží akoby kolmo na pozdĺžnu os maternice, to znamená, že v dolnom segmente nie je nič (môžu byť ručičky, nožičky, pupočník), hlava je na boku a zadok na druhom boku. Šikmá poloha je kombinácia oboch uvedených.
Postavenie plodu je u pozdĺžnych polôh definované uložením chrbtika - či je vľavo, alebo vpravo. Toto je dôležité pri niektorých úkonoch a vyšetreniach.
Držanie plodu určuje, ako sú dané časti plodu medzi sebou. Zvyčajne je bábätko akoby v guľôčke (lepšie povedané vo vajci), aby malo čo najnižší objem a prispôsobilo sa tvaru maternice. Nožičky a ručičky sú ohnuté vo všetkých kĺboch a skrížené.
Naliehanie plodu znamená vzťah hlavičky k panvovému vchodu (môže to byť aj zadoček). Normálne naliehanie je centrické, indiferentné a synklitické. Centrické znamená, že hlavička nalieha na stred panvového vchodu, indiferentné, že výška oboch fontaniel je v jednej úrovni a synklitické znamená, že hlavička nalieha rovnakou plochou záhlavných kostí. V podstate to znamená, že hlavička je rovno a symetricky nad panvovým vchodom.
Poloha plodu:
- Pozdĺžna: Pozdĺžna os plodu je rovnobežná s pozdĺžnou osou maternice (hlavičkou alebo koncom panvovým nadol).
- Priečna: Pozdĺžna os plodu je kolmá na pozdĺžnu os maternice.
- Šikmá: Kombinácia pozdĺžnej a priečnej polohy.
Postavenie plodu (pri pozdĺžnej polohe): Určuje uloženie chrbtika plodu (vľavo alebo vpravo).
Naliehanie plodu: Vzťah hlavičky (alebo panvového konca) k vchodu panvového.
Fyziologický pôrod u zvierat
Pôrod u zvierat, napríklad u sučiek, je vo väčšine prípadov fyziologický proces, ktorý prebieha spontánne bez asistencie. Chovateľ by mal byť informovaný o možných rizikách, zdravotnom stave sučky, jej veku a plemene. Gravidita u psa trvá priemerne 63 dní.
Fázy pôrodu u sučiek
- Prvá fáza: Uvoľňuje sa krčok maternice a odchádza hlienová zátka. Môže prasknúť prvý plodový obal, sprevádzaný výtokom svetlej tekutiny.
- Druhá fáza: Výrazné kontrakcie brušného lisu a vypudzovanie šteniatok. Fyziologická doba tejto fázy je 2 až 6 hodín.
- Tretia fáza: Vypudzovanie zvyškov po pôrode a zadržaných lôžok.
Nízka pôrodná hmotnosť novorodencov
Nízka pôrodná hmotnosť (menej ako 2500 gramov) je významný ukazovateľ úrovne zdravotnej starostlivosti počas tehotenstva a celkového zdravotného stavu obyvateľstva. Ročne sa s nízkou pôrodnou hmotnosťou narodí viac ako 20 miliónov detí.
Faktory ovplyvňujúce nízku pôrodnú hmotnosť
- Sociálno-ekonomické okolnosti: Vek rodičky, nutričný status, vzdelanie, prítomnosť domáceho násilia a socioekonomický status.
- Materninská výživa: Nevyvážená strava, deficit esenciálnych živín a absencia nutričného poradenstva.
- Užívanie návykových látok: Fajčenie a konzumácia alkoholu.
Dôsledky nízkej pôrodnej hmotnosti
- Poruchy telesného rastu a zaostávanie v rozvoji kognitívnych schopností.
- Zvýšené riziko civilizačných ochorení v dospelosti.
- Vyššie náklady na zdravotnú starostlivosť a dlhšie hospitalizácie.
Cisársky rez ako alternatíva
Cisársky rez (Sectio caesarea) je pôrodnícka operácia, pri ktorej je novorodenec vybratý z maternice cez chirurgicky otvorenú brušnú stenu. Psychologické aspekty cisárskeho rezu: Cisársky rez môže mať negatívny dopad na psychiku matky aj dieťaťa. Matka môže prežívať syndróm ukradnutého pôrodu a pocity zmätenosti. Dieťa môže byť ochudobnené o dôležité hormonálne a emocionálne podnety, ktoré sú prítomné pri vaginálnom pôrode.
Podpora dojčenia
Dojčenie je dôležitý prvok vytvárania a upevňovania citových väzieb v rodine.
tags: #fyziologicky #porod #latinsky